Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form bekræfter, at den rette myndighed er blevet udpeget til en person, der er udpeget til at træffe medicinske beslutninger på vegne af den person, der har udstedt den. Den kan også give ro i sindet ved at vide, at en elsket person, som har dine bedste interesser for øje, er bemyndiget til at træffe beslutninger, når du er i en situation, hvor du ikke kan kommunikere dine ønsker. Du skal have en notar og to vidner til at bevidne din underskrift på dette dokument.
Love – § 404.800 til § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)
Signering – To (2) vidner og en notar.
Living Will – En erklæring afgivet til en patients plejer(e) for at fastslå, hvad de ønsker at få til medicinering, hvis de ikke skulle være i stand til at træffe beslutningerne selv.
Durable (Financial) Power of Attorney – Denne formular giver en person mulighed for at udpege en repræsentant til at træffe alle økonomiske beslutninger på deres vegne.
1 – Åbn direktivformularen på denne side
Download formularen, og gennemgå hvert punkt. Formularen kan nemt nås som en PDF-, Word- eller ODT-fil via knapperne på denne side. Du kan udfylde del I, som udpeger en person til at repræsentere dine interesser, eller du kan udfylde del II, som angiver dine præferencer for medicinsk behandling, eller du kan udfylde begge dele.
2 – Angiv, hvem der udsteder dette papirarbejde ved at udfylde titlen
Brug den første tomme linje på denne side til at udfylde dokumentets titel med fuld navn på ordregiveren. Sørg for at udskrive hovedmandens navn tydeligt efter ordene “Print Full Name Here” 
Den hovedmands rapport skal fortsætte med hans eller hendes fuldstændige adresse. Brug pladsen mærket “Address, City, State, Zip” til at præsentere den fysiske adresse på hovedmandens bopæl.
3 – Hovedmandens udpegning af sundhedsplejeagenten
Den første del “Durable Power Of Attorney For Health Care” vil give den nødvendige hovedmandserklæring i punkt 1. Vi vil begynde med at levere Principal’s fulde navn på Principal lige før ordene “currently a resident of.” 
På den næste ledige tomme linje udfyldes det amt, hvor hovedpersonen bor.
Nu skal du finde de tomme linjer med de fede etiketter “Navn”, “Adresse” og “Telefon(er)” Disse vil henvise til den person, der bliver udpeget som fuldmægtig. Indtast den fuldgyldige fuldmægtigs fulde juridiske navn på linjen “Navn” og fuldmægtigens fuldstændige bopælsadresse på den tomme linje “Adresse”. Endelig er der på den tomme linje med betegnelsen “Phone(s)” to separate felter “1st” og “2nd”, så du kan indtaste fuldmægtigens telefonnumre til at kontakte dig. Hvis den fuldmægtige kun har ét telefonnummer, anføres dette i det første felt. Sørg for, at de telefonnumre, der angives her, er godt vedligeholdt af fuldmægtigen.
Punkt 2, der hedder “Supplerende agent”, omhandler tanken om backup-agenter. Hvis det ønskes, kan hovedpersonen vælge op til to personer til at overtage sundhedsmæglerens ansvar og repræsentationsbeføjelser, hvis denne person skulle være ude af stand til eller ikke være egnet til at udfylde rollen som sundhedsmægler. Angiv navn, adresse og telefonnumre på den person, der skal overtage sundhedsplejeagentens beføjelser, hvis den primære agent ikke gør det, ved hjælp af de tomme linjer i kolonnen “Første suppleant”. 
Indtast navn, adresse og telefonnummer(r) på den person, der vil overtage beføjelser som sundhedsplejeagent, hvis den primære sundhedsplejeagent og den første stedfortrædende agent ikke er i stand til eller ikke kan fungere som sundhedsplejeagent, i kolonnen “Anden stedfortrædende agent.”
I punkt 4 skal vi behandle “ikrafttrædelsesdato med hensyn til beslutningstagning om sundhedspleje”. Som standard træder de beføjelser vedrørende sundhedspleje, der er anført i dette dokument, i kraft, når hovedpersonen har fået en skriftlig diagnose om at være ude af stand til at kommunikere eller er umyndiggjort. Hvis beføjelserne i dette dokument kan træde i kraft med en skriftlig diagnose fra en læge, skal du markere det første afkrydsningsfelt. Hvis der kræves en diagnose fra to læger for at gøre beføjelserne i dette dokument aktive, skal du markere det andet afkrydsningsfelt i dette afsnit. 
Punkt fem vil omhandle “Agentens beføjelser” og vil kræve nogle oplysninger for at definere det. Først vil vi vende opmærksomheden mod, om hovedpersonen ønsker at give fuldmagt til at acceptere eller nægte kunstig ernæring og hydrering, der administreres til hovedpersonen. Hvis hovedstolen har til hensigt at give sundhedsplejeagenten beføjelse til at nægte hovedstolen kunstig ernæring og hydrering på hans eller hendes vegne, skal hovedstolen sætte sine initialer i det første felt. 
Hvis ordregiveren ikke ønsker at bemyndige sundhedsplejemanden med retten til at beslutte, om ordregiveren skal modtage kunstig ernæring og hydrering, skal ordregiveren sætte sine initialer i den anden rubrik. 
Den hovedforpligtede skal parafere den tomme linje nederst til venstre på denne side. 
De næste punkter med bogstaver vil udpege Health Care Agent med de almindelige opgaver, som en sådan enhed forventes at udføre. Punkt B giver agenten beføjelse til at ansætte og afskedige lægelige fagfolk, der plejer hovedpersonen. Punkt C giver agenten med hovedmandsfuldmagt beføjelse til at bestemme, hvor hovedmanden modtager (eller ikke modtager) lægehjælp. Punkt D giver agenten beføjelse til at håndhæve dette dokument og giver en fritagelse til dem, der overholder det. Punkt E udnævner agenten som agentens HIPAA-repræsentant for agenturgiveren. Principal kan overstrege eller fjerne nogen af disse erklæringer for at begrænse agentens mulighed for at udføre de handlinger, de beskriver, men det foreslås, at han eller hun konsulterer en passende fagperson, før han eller hun gør det. 
Nu, i afsnittet “Effective Date As To Other Authority”, skal hovedpersonen angive, hvilke beslutninger sundhedsplejeagenten kan træffe uden for den direkte sundhedspleje. Hvis hovedpersonen ønsker, at fuldmægtigen skal bestemme, hvad der skal ske med hans eller hendes krop efter døden, skal hovedpersonen parafere den første boks i punkt seks. 
Hvis fuldmagtsgiveren giver sit indhold til en undersøgelse af hans eller hendes lig efter døden, skal fuldmagtsgiveren parafere den anden rubrik i dette punkt. 
Han kan give sundhedsplejeagenten den primære beføjelse til at uddelegere beføjelser til at træffe beslutninger om sundhedspleje til en anden part (Delegee), skal hovedpersonen parafere den tredje boks. 
Den fjerde rubrik skal paraferes, hvis fuldmagtsgiveren giver tilladelse til at foretage anatomiske gaver af hans eller hendes rester. Hvis denne rubrik er paraferet, skal området umiddelbart under den udfyldes. Hvis forstanderen har givet sin godkendelse til at foretage anatomiske gaver af hans eller hendes rester, kan du angive, hvilket formål anatomiske gaver kan foretages til. Find feltet med erklæringen “Mine donationer er til følgende formål”, og sæt derefter kryds i et af afkrydsningsfelterne for at angive, hvilket formål forælderens anatomiske gave kan gives til. Ordregiveren kan angive, at formålet/formålene skal være transplantation, terapi, forskning, uddannelse eller alle de ovennævnte formål. I den tilstødende boks, Næste, kan du angive, om ordregiveren vil donere kropsdele, der er tilladt i henhold til loven, ved at markere det første afkrydsningsfelt efter ordene “Specifikationer for gaven”. Hvis der er nogen begrænsninger, skal du markere den anden afkrydsningsboks og dokumentere begrænsningerne på det tomme felt. 
Hvis ordregiveren ikke ønsker at give anatomiske gaver af sine rester, skal han eller hun sætte sine initialer i feltet til venstre for etiketten “Forbud mod anatomiske gaver.”
Ordregiveren skal sætte sine initialer i det tomme felt nederst i venstre hjørne på denne side. 
Del II er blevet tilvejebragt, således at specifikke direktiver fra ordregiveren kan adresseres direkte. I punkt 2 i denne del skal fuldmagtsgiveren parafere de felter, der svarer til de udsagn, der definerer hans eller hendes instruktioner, når han eller hun er blevet diagnosticeret med en dødelig sygdom/tilstand, er uarbejdsdygtig eller er blevet permanent bevidstløs uden nogen reel forventning om at komme sig. Hver af nedenstående medicinske indgreb skal tilbageholdes, hvis de er forsynet med den hovedforpligtedes initialer i den tilsvarende rubrik. Forælderen kan vælge at afholde sig fra “kunstigt tilført ernæring og hydrering”, “kirurgi eller andre invasive procedurer”, “hjerte-lunge genoplivning (HLR)”, “antibiotika”, “dialyse”, “mekanisk respirator”, “kemoterapi”, “strålebehandling” og/eller “andre procedurer”… Hvis forstanderen har brug for at specificere en procedure eller intervention, der ikke er på denne liste, kan dette gøres ved at dokumentere dem på den tomme linje efter ordene “Other Procedures Specified By Me (Insert)” (Andre procedurer specificeret af mig (indsæt)). Forældrene har også mulighed for simpelthen at forbyde “Alle andre livsforlængende medicinske eller kirurgiske procedurer” ved at sætte sine initialer i det sidste felt.
Del III begynder med “Forholdet mellem en varig fuldmagt til sundhedspleje og et direktiv om sundhedspleje”. Flere erklæringer mærket “A” til “D” vil indeholde nogle grundlæggende præferencer, som hovedpersonen opfordrer agenten til at tage hensyn til. De næste tre punkter omhandler “beskyttelse af tredjeparter, der er afhængige af agenten”, “tilbagekaldelse” af tidligere beføjelser og “gyldigheden” af dette direktiv. Kommittenten kan vælge at fjerne nogen af disse punkter og deres komponenter, men det anbefales på det kraftigste, at kommittenten rådfører sig med en læge eller advokat, før han/hun gør det. Forældrene skal skrive deres initialer nederst på den tredje side. 
3 – Forstanderens underskrift skal fremvises for at underskrive denne formular
Brug de to tomme linjer direkte under de fede ord “Du skal underskrive dette dokument under tilstedeværelse af to vidner” til at anføre datoen for underskrift. Måned og dag for underskrivelsen af dette dokument skal anføres på den første plads, og på den anden tomme plads skal året for underskrivelsen registreres. 
Dernæst skal hovedforpligtede underskrive sit navn på linjen “Signature” (underskrift) og derefter skrive sit navn på linjen “Printed Name” (trykt navn). 
I erklæringen “Vidner” vil der være to separate kolonner, så hvert vidne kan underskrive og udskrive sit navn og derefter registrere sin adresse. 
Det sidste afsnit er afsnittet “Notary Acknowledgement”, som skal udfyldes af den notar, der observerer hovedpersonen ved underskrivelsen. Kun denne enhed kan levere de nødvendige elementer og derefter bekræfte denne formular med sine legitimationsoplysninger.