Abstract
Hirayama disease er en sjælden neurologisk enhed, der er karakteriseret ved indledende progressiv muskelsvind og svaghed i de distale øvre lemmer hos unge mænd, efterfulgt af et spontant stop inden for flere år. Sygdommen menes at være et resultat af fremadrettet forskydning af den cervikale duralsæk og rygmarven induceret af nakkebøjning. Den ses almindeligvis i Asien og sjældent i landene i Mellemøsten. Vi rapporterer om et sjældent tilfælde af en 20-årig kuwaitisk patient, der i 10 måneder har haft en gradvis svaghed og afmagring af venstre øvre lem i venstre side. Vi beskriver hans elektrofysiologiske og radiologiske fund, som bekræftede diagnosen, og gennemførte en litteraturgennemgang. Hirayama-sygdom forekommer sjældent i kliniske sammenhænge og bør mistænkes hos mandlige patienter, der præsenteres med unilateral eller asymmetrisk bilateral undermotorisk svaghed i hænder og underarme. Det er en benign entitet, og cervikal krave er normalt den eneste behandling, der er nødvendig i de fleste tilfælde.
© 2020 Forfatter(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel
Introduktion
Hirayama-sygdom, er en sjælden entitet karakteriseret ved unilateral eller asymmetrisk bilateral fokal svaghed og udtynding af muskler innerveret af C7, C8 og T1. Den viser et gradvist indsættende og benignt forløb, der almindeligvis rammer unge mænd (forholdet mand:kvinde 20:1) mellem 15 og 25 år . Den blev først beskrevet af Hirayama et al. i 1959 som “juvenil muskelatrofi af unilateral øvre ekstremitet”, og i 1984 opfandt Gourie-Devi et al. udtrykket “monomelisk amyotrofi” .
Incidensen af Hirayama-sygdom er lav, og den forekommer sjældent i kliniske sammenhænge. De fleste case reports i litteraturen er fra asiatiske lande, og den forekommer sjældent i Mellemøsten eller i arabiske lande. Vi rapporterer om “Hirayama-sygdom” hos en 20-årig mand, der præsenterede sig med gradvis svaghed og udtynding i venstre øvre lem med “skrå atrofi” og “omvendt splithand-syndrom”, som blev bekræftet ved elektrofysiologiske og radiologiske undersøgelser.
Sagpræsentation
En 20-årig mand uden relevant sygehistorie præsenterede sig med 10 måneders varighed af svaghed og udtynding af hånd og underarm i venstre side. Hans svaghed og atrofi startede oprindeligt i de små muskler i venstre hånd og udviklede sig gradvist til at omfatte venstre underarms muskler. Der var ingen andre muskler påvirket i både øvre og nedre lemmer, og han havde ingen smerter, føleforstyrrelser, ptose, diplopi, dysfagi, kramper eller fascikulationer. Han havde ingen anamnese for traumer, feber, eksponering for toksiner eller tungmetaller, anamnese for poliovirusinfektion, og hans familiehistorie var negativ for lignende tilstande.
Neurologisk undersøgelse viste en vågen, bevidst og orienteret mand med normal tale og højere mentale funktioner. Hans kranienerver var normale. Motorisk undersøgelse viste atrofi og svaghed (G4/5) af de thenære, hypothenære, interosseale og underarmsmuskler med sparring af brachioradialis-musklen i venstre side (Fig. 1). De dybe senereflekser var 2+ (normale) overalt. Overfladisk og dyb sensorisk undersøgelse var normal. Koordination og gangart var normale. Han havde ingen fascikulationer, rystelser, ufrivillige bevægelser eller unormal svedtendens.
Figur 1.
En 20-årig mand med Hirayama-sygdom, der viser atrofi af de små muskler i hånden og underarmen på venstre side. a I pronation, der viser skånelse af brachioradialis-musklen (skrå atrofi-pil). b I supination.
Rutinemæssige laboratorieundersøgelser (komplet blodtælling, nyrefunktionstest, leverfunktionstest, serumelektrolytter, skjoldbruskkirtelfunktionstest, erytrocytsedimentationshastighed og kreatinfosfokinase) var inden for normalgrænserne. Vaskulitisk udredning (ANA, anti-dsDNA, RF, ENA og CRP) var negativ. Røntgenundersøgelse af den cervikale rygsøjle viste kun tab af cervikal lordose.
Nerveledningsundersøgelse viste en lav sammensat muskelaktionspotentiale (CMAP) amplitude i abductor digiti minimi, mens den var bevaret i abductor pollicis brevis under proximal og distal stimulering af henholdsvis Ulnar- og Medianusnerven. Elektromyogrammet (EMG) viste tegn på denervation i C7, C8 distribution med skånelse af brachioradialis-musklen og kroniske neurogene ændringer i thorakale paraspinaler i venstre side. Der var ingen affektion af musklerne i de nedre lemmer.
Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af halshvirvelsøjlen blev udført ved hjælp af en 3T-magnet i neutral position og viste opretning af nakken med atrofi af ledbåndet over for C5-6. Ved nakkebøjning var der anterior forskydning af den bageste dura og udvidelse af det bageste epiduralrum med forøgelse af den laminodurale afstand (fra 1,4 til 6,1 mm) (Fig. 2, 3).
Fig. 2.
MRI cervikal rygsøjle med sagittale T2-vægtede spin-echobilleder. a I neutral stilling, der viser en udretning af den cervikale ledning og en udtynding af ledbåndet over for C5-6-niveauet, som kan afspejle ledbåndsatrofi. b I fleksion, der viser anterior forskydning af den bageste dura, udvidelse af det bageste epiduralrum med forøgelse af den “laminodurale afstand” fra 1,4 til 6.1 mm (stjerner) samt forøgelse af længden (pile).
Fig. 3.
MRI cervikal rygsøjle med aksiale T2-vægtede gradient-echobilleder i (a) neutral position og (b) i flexion. Det bekræfter den anteriore forskydning af den posteriore dura under fleksion, hvilket resulterer i en forøgelse af den tilsvarende laminodurale afstand.
Patienten fik diagnosen “Hirayama-sygdom” på baggrund af hans kliniske, elektrofysiologiske og radiologiske karakteristika. Han blev behandlet med cervikal krave for at forhindre nakkefleksion, foruden fysioterapi. Han havde et stabilt forløb uden progression i en 12 måneders opfølgningsperiode.
Diskussion
Hirayama-sygdom er en godartet form for fokal amyotrofi, der påvirker C7-, C8- og T1-segmentale myotomer med skånelse af brachioradialis, hvilket giver det karakteristiske udseende af “skrå amyotrofi”, og skåner de proximale muskler i de øvre lemmer, der innerveres af C5-6 myotomer. Den manifesterer sig med gradvis unilateral eller asymmetrisk bilateral muskelsvaghed og atrofi hos unge mænd og er normalt selvbegrænsende. Den kan være forbundet med autonom dysfunktion i de distale øvre lemmer i form af overdreven svaghed ved udsættelse for kulde (kuldeparese), kold hud, overdreven svedtendens og hårtab på håndryggen samt bilateral minipolymyoklonus. Ca. 70 % af patienterne oplever sygdomsprogression inden for 3 år, og ca. 95 % stabiliserer sig 5 år efter sygdomsdebut .
Den adskiller sig fra klassiske typer af motoriske neuronsygdomme på grund af dens selvbegrænsede karakter og de patologiske fund af kroniske mikrocirkulationsforandringer i de forreste horn i den nederste del af halsmarven. Patogenesen for Hirayama-sygdommen er stadig uklar. Den første patologiske undersøgelse blev offentliggjort af Hirayama et al. i 1987 på en patient efter 23 års sygdomsdebut og viste nekrose og degeneration af forskellige grader af store og små nerveceller med mild gliose kun i de forreste horn af rygmarven ved C5 til T1, særligt udtalt ved C7 og C8. De foreslog kredsløbsinsufficiens i den nedre del af halsmarven som den vigtigste årsag. De nuværende neuroradiologiske teknikker kan imidlertid vise en fremadrettet forskydning af den bageste væg i den nedre cervikale duralkanal, når nakken bøjes, hvilket forårsager en markant og ofte asymmetrisk udfladning af den nedre del af halsmarven, som formodes at være den primære patogenetiske mekanisme ved Hirayama-sygdommen .
I patienter med “Hirayama-sygdom” er der ubalance i væksten af hvirvlerne og dura mater, hvilket fører til en “stram duralkanal” og “overstrakt ledning”, som ikke kan kompensere for den øgede længde af den bageste væg under fleksion. Dette medfører en anterior forskydning af den bageste duralvæg med deraf følgende kompression af navlestrengen. Denne kompression som følge af gentagen eller vedvarende bøjning af nakken kan forårsage kroniske mikrocirkulationsforstyrrelser i den forreste del af rygmarven og kan medføre nekrose af de forreste horn, som er mest sårbare over for iskæmi .
Omkring 1.500 patienter blev rapporteret i litteraturen, og disse tilfælde var almindelige i asiatiske lande med de største undersøgelser fra Japan (333 tilfælde) , Indien (279 tilfælde) , og Kina (179 tilfælde) .
Bidrag af familiehistorie blev sjældent observeret; dog blev nogle modtagelighedsgener som KIAA1377 og C5ORF42 foreslået . Det antages, at visse miljøfaktorer, etnisk baggrund eller kulturelle og adfærdsmæssige vaner kan være involveret i modtagelighed for sygdommen.
Den kliniske diagnose bekræftes af elektrofysiologiske og radiologiske undersøgelser. EMG-fund er tegn på kronisk denervation konstateret i de innerverede muskler i C7, C8 og T1 med eller uden akutte denervationspotentialer (fascikulationer, positive skarpe bølger og fibrillationspotentialer). “Reverse split hand syndrome”, som er karakteriseret ved nedsat/fraværende CMAP-amplitude i abductor digiti minimi, mens den er bevaret i abductor pollicis brevis, ses normalt ved nerveledningsundersøgelse. Det adskiller “Hirayama disease” fra ALS, som viser klassisk “Split hand syndrome” .
I ca. 25-50% af tilfældene kan ikke-atrofiske asymptomatiske muskler (dvs. triceps brachii, brachioradialis, biceps brachii og deltoideusmuskler) på den berørte side undertiden vise denervation. Desuden er det gennemsnitlige ulnare/mediane CMAP-amplitudeforhold signifikant lavere ved “Hirayama-sygdom” og unormalt højere ved ALS sammenlignet med normale personer. I den progressive fase af sygdommen kan nakkebøjning føre til et fald i F-bølgens persistens; og hos patienter med alvorlig svækkelse kan F-bølgen blive fraværende .
Routine-MRI i neutral stilling rapporteres ofte som normal, men den kan også vise nedre halsmarvsatrofi eller unormal cervikal krumning (lige eller kyphotisk). De klassiske MRI-fund af halshvirvelsøjlen i nakkebøjning omfatter imidlertid: fremadrettet forskydning af den bageste væg, tab af den bageste duralsæks tilhæftning med den tilstødende lamina og en velforstærket halvmåneformet masse i det bageste epiduralrum i den nedre halskanal. Dette menes at repræsentere en overbelastning af det bageste indre vertebrale veneplexus, da det forsvinder ved neutral nakkestilling . Forøgelsen af det laminodurale rum og tilstedeværelsen af en udfladning af halsmarven under fleksion er afgørende for diagnosen, som beskrevet af Boruah et al. hos 45 patienter med klinisk sikker “Hirayama-sygdom”. Han fandt, at laminoduralrummet ved maksimal fremadgående forskydning af den bageste duralsæk varierede fra 3 til 9,8 mm, med en gennemsnitlig afstand på 5,99 mm.
Vitale et al. foreslog en MRI-protokol, der omfattede: sagittale T1-vægtede og T2-vægtede sekvenser og aksial T2- eller T2*-vægtet sekvens i neutral position; sagittale T2-vægtede sekvenser og aksial T2- eller T2*-vægtet sekvens i en nakkefleksion på 25-35 grader i tillæg til sagittale T1-vægtede sekvenser i nakkefleksion før og efter intravenøs indgift af gadolinium. Snake-eyes-udseende, et radiologisk fund, der beskrives som en symmetrisk bilateral lille læsion med høj signalintensitet på aksial T2-vægtet MRI, forekommer i den sene fase af “Hirayama-sygdommen” og foreslås som en indikator for irreversibel skade og dårlig prognose .
I henhold til en landsdækkende undersøgelse i Japan af Tashiro et al. er følgende kriterier vigtige for diagnosen: (1) distal fremherskende muskelsvaghed og atrofi i underarm og hånd; (2) involvering af den ensidige øvre ekstremitet i de fleste tilfælde; (3) debut mellem 10 og begyndelsen af 20’erne; (4) snigende debut med gradvis progression i de første år, efterfulgt af stabilisering; (5) ingen involvering af nedre ekstremitet; (6) ingen sensoriske forstyrrelser eller senerefleksafvigelser; og (7) udelukkelse af andre sygdomme. Alle disse kriterier var opfyldt hos vores patient.
Der kan overvejes flere tilstande i differentialdiagnosen “Hirayama-sygdom”, herunder: amyotrofisk lateralsklerose, spinal muskelatrofi, C8-T1-radikulopati, komprimerende myelopati, cervikal spondylotisk myelopati, syringomyelia, post-poliosyndrom, multifokal motorisk neuropati og toksisk neuropati .
Da “Hirayama-sygdom” anses for at være en selvbegrænsende sygdom og ofte ophører med at udvikle sig efter 1-5 år efter debut, består den vigtigste behandling i at forhindre nakkeflexion ved hjælp af en cervikal krave for at standse yderligere progression. Det er blevet anbefalet at anvende den på et tidligt stadium af sygdommen i 3-4 år med god respons . EMG kan anvendes som indikator for at starte og stoppe behandling med halskrave afhængigt af ændringer i latenstid og amplitude af motorisk fremkaldte potentialer og persistens af F-bølger ved nakkebøjning . Der ses en god prognose hos patienter med kortere sygdomsvarighed og ingen eller mild ledningatrofi i neutral nakkestilling .
Kirurgisk indgreb er blevet foreslået af nogle forfattere; patienter med “Hirayama-sygdom” stabiliseres dog normalt med konservativ behandling, og kirurgi bør begrænses til alvorlige tilfælde, der har udviklet sig hurtigt . Cervikal spinal dekompression med fusion og duraplasty viste gode resultater hos udvalgte patienter, fordi det giver en permanent stabil fiksering med en kortere periode af immobilisering . Der er behov for kontrollerede kliniske forsøg for at fastlægge faste retningslinjer for disse terapeutiske muligheder.
Sammenfattende præsenterede vi en sjælden case report af “Hirayama-sygdom”, som sjældent forekommer i klinisk praksis i arabiske lande. Den bør mistænkes hos mandlige patienter, der præsenterer sig med unilateral eller asymmetrisk bilateral undermotorisk svaghed i hænder og underarme. Det er en benign enhed, og der er normalt ikke behov for anden behandling end en halskrave i de fleste tilfælde. EMG kan bruges som indikator for at starte og stoppe behandling med cervikal krave.
Anerkendelse
Vi vil gerne takke Dr. Adnan J. Khuraibet for hans omfattende elektrofysiologiske undersøgelse. Vi vil også gerne takke patienten for hans samarbejde.
Etiske erklæringer
Forfatterne har ingen etiske konflikter at afsløre. Forfatterne bekræfter, at de har indhentet skriftligt samtykke fra patienten til offentliggørelse af manuskriptet (herunder billeder, sygehistorie og data).
Interessekonflikter
Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.
Fondskilder
Forfatterne har ikke modtaget nogen støtte.
Forfatternes bidrag
J.Y.A.-H. bidrog til udarbejdelsen af manuskriptet og til patientbehandling. E.A.A.A. bidrog til radiologisk billeddannelse og rapportering. I.I.I.I. udarbejdede manuskriptet, hjalp til med patientbehandling og udførte litteraturgennemgangen. Alle forfattere godkendte den endelige version af manuskriptet.
- Huang YC, Ro LS, Chang HS, Chen CM, Wu YR, Lee JD, et al. En klinisk undersøgelse af Hirayama-sygdom i Taiwan. Muscle Nerve. 2008 May;37(5):576-82.
Eksterne ressourcer
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
Author Contacts
Ismail Ibrahim Ismail
Ibn Sina Hospital, Gamal Abdel Nasser Street
Sabah Medical Area, BOX 25427
Safat 13115 (Kuwait)
Artikel- / Publikationsdetaljer
Received: May 06, 2020
Accepteret: May 27, 2020
Publiceret online: September 17, 2020
Udgivelsesdato: september – december
Antal trykte sider:: september – december
Antal trykte sider:: 1: Antal trykte sider: 8
Antal af figurer:: 26257>Antal af billeder: 3
Antal tabeller: 0
eISSN: 1662-680X (Online)
For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/CRN
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddel dosering: Forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at det lægemiddelvalg og den lægemiddeldosering, der er anført i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. At der forekommer reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.