I DAG er de fleste af de tilgængelige lægemidler, der anvendes til at sænke det intraokulære tryk, i form af øjendråber. I overensstemmelse med denne tendens er der en tendens til, at når kulsyreanhydrasehæmmere ordineres, er de oftest i aktuel form. Skiftet væk fra orale CAI’er som Diamox (acetazolamid) og Neptazane (methazolamid) er også blevet fremskyndet af udviklingen af potente klasser af topiske lægemidler som prostaglandinanaloger og alfaagonister.
Det er faktisk blevet stadig lettere at overse de orale CAI’er, når man skal beslutte, hvordan man skal behandle en patient. Alligevel kan de gøre et meget effektivt stykke arbejde med at sænke IOP og holde det på et sikkert niveau. Her vil jeg gerne give en påmindelse om nogle af de situationer, hvor disse lægemidler kan være nyttige.
En effektiv mulighed
Den primære årsag til, at orale CAI’er ikke ordineres så hyppigt som topiske dråber, er potentialet for systemiske bivirkninger, som er sjældne med øjendråber. Diamox, især i højere doser, forårsager hos mange patienter prikken, gastrointestinale forstyrrelser og øget vandladning, og andre mere alvorlige problemer er mulige. Neptazane har færre bivirkninger end Diamox, men det er også et svagere lægemiddel.
Methazolamid og acetazolamid sænker effektivt IOP og kan anvendes på måder, der minimerer eller eliminerer potentielle bivirkninger.
Det er dog stadig en kendsgerning, at orale CAI’er er effektive. Diamox reducerer den vandige strømning 21 til 30 procent om dagen og 24 procent om natten (en fordel, som betablokkere ikke deler).1,2 Og jeg har fundet, at orale CAI’er er betydeligt mere effektive end topiske CAI’er hos mange patienter. Jeg har fået henvist patienter, der brugte dorzolamid, til mig med et IOP på 40 mmHg; jeg satte dem på Diamox, og deres tryk faldt til 25 mmHg. En undersøgelse viste, at tilføjelse af Diamox til dorzolamid sænkede IOP med yderligere 16 procent, mens tilføjelse af dorzolamid til Diamox ikke havde nogen effekt.1
Ikke al litteratur er enig om den sammenlignende værdi af orale vs. topiske CAI’er; nogle undersøgelser3-5 har fundet, at de orale lægemidler er mere effektive end de topiske, mens andre har fundet ringe forskel.6-8 Men min kliniske erfaring har ikke efterladt nogen tvivl om, at orale CAI’er kan være mere effektive hos mange personer.
Givet potentialet for bivirkninger er disse lægemidler undertiden forbeholdt situationer, hvor en patients glaukom er alvorligt. I en standardpraksis ville de fleste patienter ikke falde ind under denne kategori – hvilket kan forklare, hvorfor nogle læger glemmer denne mulighed. Jeg er i en henvisningssituation, hvor folk konstant sender mig patienter, som er i virkelig dårlig form. Derfor er det en mulighed, som jeg ofte benytter mig af.
Når orale CAI’er kan hjælpe
Det giver mening at bruge orale CAI’er primært, når bivirkningerne vil blive afbødet eller opvejet af andre overvejelser. Her er en række omstændigheder, hvor jeg har ordineret orale CAI’er med fremragende resultater:
– At holde IOP midlertidigt lavt. En oral CAI kan være en glimrende måde at købe tid på, hvis en patient, der allerede bruger aktuel medicin, ikke kan planlægges til operation for at implantere en glaukomshunt eller anden anordning. Fordi brugen af medicinen er meget kortvarig, har bivirkningerne normalt ikke tid til at udvikle sig.
En af mine patienter med akut neovaskulært glaukom havde f.eks. gennemgået delvis panretinal fotokoagulation, men havde stadig et IOP på 48 mmHg. Mere PRP var en mulig løsning, og jeg mente, at dette ville være at foretrække frem for øjeblikkelig operation. Jeg ønskede imidlertid at sænke hendes tryk, indtil den yderligere PRP kunne udføres. Diamox 500 mg to gange om dagen holdt hendes tryk på et sikkert niveau i flere uger indtil operationen.
– Når operation ikke er en mulighed. Jeg har haft en række patienter, som ikke reagerede på topiske medikamenter eller laserbehandlinger, men som var rædselsslagne for operation. En 46-årig mandlig patient med en 0,8 cup og en tidlig synsfeltdefekt havde en akut forhøjelse af IOP til 50 mmHg en uge efter at have gennemgået argonlaser trabeculoplasty (en sjælden situation); Diamox sænkede med succes hans tryk. På dette tidspunkt besluttede patienten, at han ikke var villig til at gennemgå en operation. I stedet valgte han, fordi han oplevede minimale bivirkninger, at tage Diamox på lang sigt.
– Når en topisk CAI ikke er en mulighed. Neptazane er med sin mildere virkning og færre bivirkninger et godt alternativ, når man har brug for virkningen af et CAI, men patienten er intolerant over for topiske CAI’er eller simpelthen foretrækker piller frem for dråber.
– For at forhindre en trykspids efter kataraktoperation. En patient, der gennemgår en phakoemulsifikation, får ofte en trykstigning den næste dag. Jeg får disse patienter til at tage to tabletter Diamox 500 mg ved de to måltider efter operationen, og deres tryk forbliver normalt normalt. (Hvis de skulle komme ind den næste dag med forhøjet tryk, skulle de komme tilbage tre dage eller en uge senere. Denne profylaktiske behandling fjerner behovet for det ekstra besøg).
Denne brug af orale CAI’er er så kortvarig, at patienterne ikke får bivirkninger. Det er meget sjældent, at en patient kommer ind og siger: “Det prikker i fingrene.”
– For at afstøde trykreaktionen på laserbehandling. Nogle patienter har stadig et højt tryk, selv om de allerede bruger maksimal medicinering, herunder Alphagan (brimonidin). Dette er ikke en almindelig forekomst, men når det sker, giver jeg Diamox til patienten, når han bliver forberedt til laserbehandlingen, så det er om bord under proceduren. Igen, den isolerede brug undgår problemer med bivirkninger.
– Til behandling af patienter, når topisk absorption af lægemidler er upålidelig. Når betændelsen er alvorlig eller hornhindeødemet er udtalt, er absorptionen af topisk påførte lægemidler mindre pålidelig. Alvorlig ardannelse på øjenoverfladen kan også reducere absorptionen af topiske lægemidler. I disse situationer absorberes systemisk indgivne lægemidler mere pålideligt og er uvægerligt mere effektive.
En patient med neovaskulært glaukom, proliferativ diabetisk retinopati og et tryk på 48 mmHg ved maksimal topisk behandling var kandidat til yderligere panretinal fotokoagulation. Diamox holdt hendes tryk på et sikkert niveau, indtil der kunne udføres yderligere PRP.
Med hensyn til dosering har undersøgelser vist, at Diamox 500 mg kapsler med langvarig frigivelse en eller to gange om dagen tolereres bedre end fire 250 mg tabletter om dagen.9 Neptazane 25 eller 50 mg tabletter kan tages to gange om dagen; den højere dosis svarer nogenlunde til at bruge et aktuelt CAI. Den maksimale anbefalede dosis af Neptazane er 100 mg tre gange i døgnet. Generelt opstår den maksimale virkning af begge lægemidler ca. to timer efter indtagelse af tabletter og otte timer efter indtagelse af kapsler med forlænget frigivelse.
Håndtering af bivirkninger
Som nævnt ovenfor har en række af mine patienter valgt at tage orale CAI’er på lang sigt, fordi de ikke ønsker operation. De fleste af dem har rapporteret, at de ikke har været meget generet af bivirkninger.
Det fremgår dog tydeligt af litteraturen, at bivirkninger kan forekomme. De okulære bivirkninger kan potentielt omfatte idiosynkratiske sulfonamidrelaterede forbigående vinkellukning, myopi og choroidal fortykkelse, men disse er sjældne og er (efter min erfaring) ikke noget, man skal være bekymret for. Systemiske virkninger, herunder gastrointestinale forstyrrelser, paræstesier, diurese, metabolisk acidose, utilpashed, anoreksi, metallisk smag, prikken i fingrene og kaliumdepletering, er mere almindelige, især ved længerevarende brug. (Kaliumdepletering er mere sandsynlig, hvis patienten også tager et hydrochlorthiaziddiuretikum, digitalis eller et kortikosteroid. Kaliumniveauet bør overvåges under disse omstændigheder). Mere alvorlige reaktioner, såsom nyresten, bloddyskrasier eller Stevens-Johnsons syndrom, er mulige, men meget sjældne.
Kontraindikationer for Diamox og Neptazane omfatter sulfaallergi eller en fortid med nyresten eller nyresvigt. Der bør udvises forsigtighed, hvis en patient er modtagelig for metabolisk acidose, er en sprød diabetiker, har leverinsufficiens eller har kronisk obstruktiv lungesygdom med acidose. Det er også vigtigt at bemærke, at samtidig regelmæssig brug af aspirin kan føre til CAI-akkumulering og toksicitet.
Hvis man ønsker at minimere muligheden for bivirkninger, tolereres Neptazane godt af de fleste patienter; det giver sjældent problemer med systemiske virkninger. Det tjener dog ikke godt som et middel til at sænke IOP dramatisk. Det er måske bedre egnet som et alternativ til en patient, der har problemer med at bruge dråber, f.eks. en ældre patient med gigt og tremor. Vi anbefaler det ikke særlig ofte til vores patienter.
Naturligvis advarer jeg, når jeg ordinerer Diamox, patienten om muligheden for bivirkninger. I de fleste tilfælde er ordinationen enten til en enkelt profylaktisk brug eller til en periode på nogle få dage eller uger. Hvis jeg forventer, at en patient, der venter på en operation, vil være på medicinen længe nok til at opleve bivirkninger, forklarer jeg, at det er en kortvarig situation, der har til formål at beskytte hendes syn indtil operationen. Jeg kan sige noget i retning af: “Jeg ønsker ikke at ende med at foretage din operation som et nødstilfælde midt om natten med assisterende sygeplejersker, som ikke er bekendt med proceduren”. Nogle af disse patienter klarer sig så godt, at de ender med at vælge at blive på pillerne i stedet for at fortsætte med operationen.
Jeg er ikke stødt på nogen af de mere alvorlige bivirkninger, der er forbundet med Diamox, f.eks. bloddyskrasi eller aplastisk anæmi, selv om jeg har ordineret det ret ofte. Jeg er sikker på, at det er et spørgsmål om sandsynligheder, for vi ved alle, at disse ting sker. Jeg har imidlertid 10 eller 20 patienter, som har taget Diamox i årevis uden hændelser.
Hvorvidt det er nødvendigt at overvåge disse patienter, hvis der skulle opstå mere alvorlige bivirkninger, er et spørgsmål, der er genstand for en vis debat. I diskussioner på årsmøder har jeg hørt kirurger give udtryk for den bekymring, at hvis man beslutter sig for at teste disse patienters blod med jævne mellemrum, vil man sandsynligvis ofte få brug for hjælp fra en hæmatolog til at fortolke grænseværdierne. Desuden vil der blive udført mange negative prøver for at forsøge at identificere en meget sjælden tilstand, som normalt identificeres ved hjælp af andre symptomer. Denne situation kan ende med at blive dyrt i form af tid og kræfter for alle involverede.
Jeg mener ikke, at overvågning er nødvendig, men flere velrenommerede kirurger er uenige.
Det handler om ressourcer
Som medicinen fortsætter med at udvikle sig, og ældre alternativer erstattes af nyere muligheder, er det vigtigt ikke at miste de fordele, som de ældre muligheder stadig har, af syne. Orale CAI’er giver måske ikke mening som en førstevalgsbehandling af glaukom i dag, men de kan stadig være en værdifuld del af glaukomlægens armamentarium.
Dr. Perkins er lektor ved Department of Ophthalmology and Visual Science ved University of Wisconsin, Madison.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Sammenligning af dorzolamid og acetazolamid som undertrykkere af kammervæskeflowet hos mennesker. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Acetazolamid, men ikke timolol, sænker den vandige humørstrøm hos sovende mennesker. Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerabilitet og effekt af dorzolamid versus acetazolamid tilsat timolol. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. En sammenligning af virkningen og tolerabiliteten af dorzolamid og acetazolamid som tillægsbehandling til timolol. Oral to Topical CAI Study Group. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Aktuel versus oral behandling med kulsyreanhydrasehæmmere til behandling af pædiatrisk glaukom. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Sammenlignende virkninger på det intraokulære tryk mellem systemiske og topiske kulsyreanhydrasehæmmere: en klinisk maskeret cross-over-undersøgelse. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. Et forsøg med dorzolamid til behandling af glaukom. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Kombination af systemisk acetazolamid og topisk dorzolamid med henblik på at reducere intraokulært tryk og dannelse af kammervæske. Ophthalmology 1998;105:1:88-92; diskussion 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Patienters tolerance over for kulsyreanhydrasehæmmere. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.