Siden den første kateterablation til behandling af hjerterytmeforstyrrelser for mere end tre årtier siden har ablationsteknologien løbende udviklet sig i et hurtigt tempo. En stor del af de tidlige fremskridt på området blev gjort inden for ablation af supraventrikulære takykardier. Efter en banebrydende undersøgelse af Haïssaguerre et al.1 i 1998, som viste, at udløsende pulmonalvener er vigtige kilder til atrieflimren (AF), skete der en revolution i tilgangen til behandling af AF. Elektrisk isolation af pulmonalvener (PV) ved hjælp af kateterablation blev en etableret terapeutisk strategi hos patienter med paroxysmal AF. I de efterfølgende år blev ablationens rolle i forbindelse med AF udvidet, og mere omfattende strategier, der omfattede ablation af ikke-pulmonale veneudløsere og ændring af det venstre atriale substrat, viste sig at være effektive, selv i persisterende former for AF.2
I de seneste år er kateterablation også blevet en effektiv behandlingsstrategi for patienter med ventrikulær takykardi (VT). Et vigtigt område med ekspansion er brugen af kateterablation til behandling af tilbagevendende VT i forbindelse med iskæmisk kardiomyopati (ICM) eller ikke-iskæmisk kardiomyopati (NICM). VT-ablation anvendes almindeligvis hos ICM- og NICM-patienter, der har tilbagevendende defibrillatorshocks på grund af lægemiddelrefraktær VT. Mange af de teknologiske fremskridt inden for AF-ablation er blevet anvendt til at udvikle ablationsteknikker til arrelateret VT.
Parallel med den voksende rolle, som kateterablation til AF og VT spiller, er der blevet udviklet flere nye teknologier for at forenkle procedurerne, samtidig med at man har tilstræbt at øge sikkerheden og procedurens succes. Formålet med denne gennemgang er at give en oversigt over den nye udvikling inden for AF-ablation og VT-ablation i forbindelse med strukturelle hjertesygdomme. Ablation af andre supraventrikulære takykardier og VT i forbindelse med strukturelt normale hjerter er tidligere blevet gennemgået udførligt og behandles ikke her.
Nye teknologier og teknikker til AF-ablation
På nuværende tidspunkt omfatter den mest udbredte teknik til PV-isolering levering af punktvise ablationslæsioner rundt om omkredsen af venen. Der er blevet udviklet en række forskellige variationer af denne fremgangsmåde. I de tidlige stadier af PV-isolation blev der almindeligvis anvendt en “segmental tilgang”, som omfattede målretning af de tidligste PV-potentialer ved PV-ostium. På grund af de høje genforbindelsesrater og risikoen for PV-stenose er teknikken gradvist blevet ændret, og den fremherskende teknik indebærer cirkumferentiel antral ablation for at opnå PV-isolation.3
(Film, der viser ablation af ventrikulært væv i en fåremodel under direkte visualisering ved hjælp af IRIS-katetret. Efter afgivelse af radiofrekvent energi ses blånering af vævet, hvilket indikerer, at der er afgivet en effektiv ablationslæsion)
Teknikker til ændring af det venstre atriale substrat for AF omfatter lineær ablation og ablation af komplekse fraktionerede elektrogrammer. Disse teknikker anvendes i større omfang hos patienter med vedvarende AF som en adjuverende strategi til PV-isolation.3 Begge teknikker omfatter konventionelt punktvis ablation. Formålet med lineær ablation er at opdele atriet i mindre segmenter, som er mindre tilbøjelige til at opretholde makrorentrant arytmi.3 De mest almindelige steder for lineær ablation er det venstre atriumtag og mitral isthmus-regionen. Ablation af komplekse fraktionerede elektrogrammer, som kan være repræsentative for ´rotorer´, der driver AF, indebærer målretning af fraktionerede områder med korte cykluslængder. Det er vigtigt at bemærke, at forholdet mellem fraktionerede områder og rotorer fortsat er spekulativt.
Advances in Catheter Design for AF Ablation
En punkt-for-punkt-tilgang til AF-ablation er forbundet med en række begrænsninger, herunder forlænget proceduretid. Derfor er der blevet udviklet nye kateterdesigns, som muliggør samtidig anvendelse af flere ablationslæsioner omkring omkredsen af PV’erne eller i venstre atrium. Som eksempler kan nævnes ballonmonterede ablationsteknikker og katetre med flere elektroder.
Ballonmonterede teknologier fokuserer på PV-triggerafhængig AF, som oftest observeres hos patienter i de tidlige stadier af paroxysmal AF. Der er blevet anvendt tre forskellige ballonbaserede teknologier til ablation af PV-ostier; kryoablation, højintensiv ultralyd og laser.2 Disse ablationssystemer er designet til enten at ablure hele pulmonalvenens ostium eller visse buer af pulmonalvenens omkreds.2 I begyndelsen var der rapporter om begrænset succes med ballonbaserede teknikker på grund af deres manglende evne til at ablure ikke-PV-steder og tekniske udfordringer i forbindelse med isolering af den højre inferior pulmonalvenen. Nyere undersøgelser har imidlertid rapporteret, at disse teknikker har sammenlignelige succesrater med RF-ablation til PV-isolation og kortere proceduretider.4-7
Multi-elektrodeablationskatetre er en anden teknologi til samtidig levering af flere ablationslæsioner under AF-ablation. De tidlige multi-elektrode-designs omfatter MESH®-katetret (Bard Electrophysiology, MA, USA) og Pulmonary Vein Ablation Catheter® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA). MESH-katetret er et ekspanderbart, ikke-styrbart cirkulært kateter med 36 elektroder.2 PVAC er et cirkulært, afbøjeligt kateter med 10 poler, der kan afgive RF-energi i unipolar og bipolar tilstand.2 En af de største begrænsninger ved disse kateterdesigns er manglen på vanding. I et forsøg på at overvinde denne begrænsning er nMARQ™-katetret (Biosense Webster, CA, USA), som er et multipolært kateter med vanding, for nylig blevet udviklet. Der er undersøgelser i gang for at bestemme langtidsresultater efter ablation med nMARQ-katetret (se figur 1).4
Download original
Ud over deres rolle i PV-isolation er der udviklet multielektrode-katetre til substratbaseret ablation i venstre atrium. Tip-Versatile Ablationskatetret (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA) er designet til at skabe samtidige lineære læsioner i venstre atrium, f.eks. taglinjer, mitral isthmuslinjer og cavotricuspid isthmuslinjer.8 TVAC er tidligere blevet rapporteret at have sammenlignelige resultater med konventionel ablation for cavotricuspid isthmuslinjer med reduceret proceduretid.8 Der findes i øjeblikket ingen randomiserede undersøgelser, der sammenligner konventionel ablation med TVAC for tag- og mitralinjerlinjer.
En af de vigtigste nyere udviklinger inden for AF-ablation er udformningen af katetre, der giver feedback om kontaktkraft under ablation. Disse katetre har sensorer integreret i spidsen, som giver oplysninger i realtid om kontaktkraften. En række undersøgelser har på overbevisende vis vist, at kateterets kontaktkraft korrelerer med levering af effektive ablationslæsioner og varig PV-isolation.9-12 Endvidere er de kliniske resultater blevet rapporteret som værende bedre hos patienter, der gennemgår AF-ablation med kontaktkraftkatetre sammenlignet med konventionelle ablationskatetre.13 De to vigtigste kontaktkraftkatetre, der i øjeblikket anvendes til AF-ablation, er ThermoCool© SmartTOUCH™-katetretet (Biosense Webster, CA, USA) og TactiCath™-katetret (Endosense, Inc, Geneva, Schweiz).
Fjernnavigationsteknologier til AF-ablation
Fjernnavigationsteknologier er blevet udviklet i de seneste år for at forenkle katetermanipulationen under AF-ablation.4 De tre vigtigste fjernnavigationsteknologier omfatter Niobe® magnetnavigationssystemet (Stereotaxis Inc., MO, USA), Sensei™ robotnavigationssystemet (Hansen Medical, CA, USA) og Amigo™ fjernkatetersystemet (Catheter Robotics Inc., NJ, USA). De tre systemer anvender forskellige teknologier til at muliggøre fjernnavigation. Mens Niobe-systemet anvender et fjernmagnetisk system, bruger de to andre systemer fjernkatetermanipulatorer. Den overordnede effekt er, at operatørerne kan manipulere katetre på afstand ved hjælp af et 3D-navigationshåndtag.14 Potentielle fordele ved disse teknologier omfatter øget sikkerhed, mere præcis katetermanipulation og øget stabilitet.15 En række undersøgelser har vist, at resultaterne af PV-isolering med fjernnavigation er sammenlignelige med konventionelle ablationsteknikker.16,17 De er imidlertid også forbundet med ulemper, hvoraf de vigtigste vedrører omkostningerne og de logistiske aspekter ved installation af teknologien.
Fremskridt inden for billeddannelsesteknikker til AF-ablation
I de tidlige stadier af AF-ablation var kateternavigation udelukkende baseret på fluoroskopisk vejledning og intrakardiale signaler. AF-ablation var derfor forbundet med betydelige strålingsdoser og lejlighedsvis vanskeligheder med at bestemme kateterets retning.4 Fremkomsten af elektro-anatomiske kortlægningsteknikker (EAM) har været en vigtig udvikling på området. EAM-systemer er designet til at skabe en 3D-geometri af venstre atrium og PV’er og giver mulighed for præcis lokalisering af kateterspidsen i modellen.4 Endvidere giver disse systemer mulighed for identifikation af ar og giver oplysninger om elektrisk aktivering i forhold til det anatomiske kort. En yderligere fordel er, at EAM gør det muligt for operatørerne at identificere områder med ufuldstændig ablation.4,18
De to mest almindeligt anvendte EAM-teknikker er Carto®-systemet (Biosense Webster, CA, USA) og EnSite™ NavX™-systemet (St Jude Medical, MN, USA). Siden de blev udviklet, er EAM-teknikkerne fortsat med at udvikle sig, og de nuværende iterationer giver mulighed for integration af data fra 3D-rekonstruktioner fra computertomografi (CT), rotationsangiografi og MR-scanninger (magnetisk resonansbilleddannelse). Som følge heraf er det muligt at afgrænse kompleks venstre atrium- og PV-anatomi med en høj grad af nøjagtighed.2,19,20 For nylig er nye kortlægningssystemer såsom Rhythmia™-kortlægningssystemet (Boston Scientific Inc., MA, USA) blevet demonstreret til hurtigt at generere kort med høj opløsning i dyremodeller.21
MRI med sen gadoliniumforstærkning har vist sig at være en værdifuld teknik til identifikation af områder med atriefibrose og arvævsdannelse. Graden af fibrose har vist sig at kunne forudsige resultatet hos patienter, der gennemgår AF-ablation.22 I fremtiden kan MRT spille en vigtig rolle ved udvælgelse af patienter til AF-ablation. Endvidere har den nylige udvikling af MRI-kompatible katetre åbnet op for et nyt forskningsområde. Tidlige undersøgelser har vist, at MRI i realtid kan bruges til at vejlede kateterplacering.23
Rotationsangiografi er et potentielt værdifuldt værktøj til realtidsafbildning hos patienter, der gennemgår AF-ablation. Roterende angiografi indebærer realtidsoptagelse af venstre atrium og PV-anatomi efter injektion af kontrast i atriet. Billederne rekonstrueres derefter overlejret på fluoroskopiske billeder i realtid (se figur 1).19,20,24 Det er også muligt at integrere rotationsangiografibilleder med elektroanatomiske kort. Der findes i øjeblikket en række rotationelle angiografiteknologier, herunder EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Nederlandene) og DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Tyskland). Potentielle fordele ved rotationsangiografi i forhold til EAM-systemer omfatter mindre anatomisk forvrængning på grund af hurtigere skabelse af venstre atriumgeometri.4,25
En ny teknologi, der potentielt kan revolutionere behandlingen af AF og især venstre atrial takykardi og flutter, er elektrokardiografisk billeddannelse (ECGI). Teknikken anvender mere end 250 elektroder placeret på torsoen til at optage unipolære elektrogrammer fra den atriale epikardiale overflade. CT-scanning anvendes til at bestemme atriets anatomi og elektrodernes placering i forhold til atriet.26 De registrerede unipolære elektrogrammer anvendes til at udlede oplysninger om hjertets aktiveringsmønstre ved hjælp af matematisk modellering. En række nyere undersøgelser har vist lovende resultater ved hjælp af ECGI. Shah et al. rapporterede, at ECGI (ECVUE-mapping system, CardioInsight Technologies Inc., OH, USA) hos 44 patienter med atriel takykardi effektivt lokaliserede kilden til atriel takykardi hos 100 % af patienterne. Endvidere blev mekanismen for atriel takykardi i 92 % af tilfældene nøjagtigt diagnosticeret.27 I en gennemførlighedsundersøgelse af Haissaguerre et al. blev det påvist, at ECGI kunne identificere aktive kilder til AF med høj opløsning.28 De påviste specifikt aktive kilder i nærheden af pulsårerne hos patienter med paroxysmal AF og mere udbredte kilder hos patienter med den mere vedvarende form af arytmi. En række yderligere undersøgelser har også anvendt ikke-invasiv kortlægning til at identificere AF-kilder, som er blevet målrettet til ablation.29,30 Et eksempel på rotorer, der er identificeret ved hjælp af ECGI, er medtaget i figur 2. ECGI-baseret ablation er i øjeblikket i undersøgelsesfasen, og der er multicenterforsøg i gang for at bestemme effektiviteten af teknikken.
Nye teknologier og teknikker til ablation af ventrikulære arytmier
I de tidlige stadier af VT-ablation var ablationsstrategierne primært baseret på klassiske teknikker såsom entrainment og aktiveringskortlægning for at målrette den kritiske isthmus i VT-kredsløbet.31,32 Selv om disse teknikker er effektive i en andel af VT-tilfælde, er de forbundet med betydelige begrænsninger. Vigtigst af alt er de afhængige af operatørens evne til at inducere klinisk relevante vedvarende takykardier, som er hæmodynamisk tolereret. På grund af disse begrænsninger er substratbaserede ablationsteknikker blevet mere og mere fremtrædende. Substratbaseret ablation omfatter målretning af sene og fraktionerede elektrogrammer, som er suggestive områder med ar og unormal ledning under sinusrytme.33 Det arytmogene substrat kan være endokardialt, epikardialt eller begge dele.
Download original
Advances in Imaging Techniques for VT Ablation
Scar-relateret VT-ablation er kritisk afhængig af detaljeret afgrænsning af ventrikulær anatomi og lokalisering af ar og randzone. EAM anvendes i vid udstrækning til disse formål hos VT-patienter.34 Som tidligere omtalt skaber EAM-systemer 3D-kammergeometri samt identificerer områder med unormal spænding og dermed ar.4 EAM-systemer kan anvendes til at skabe både epikardiale og endokardiale ar-kort under VT-ablation. Det er vigtigt at bemærke, at selv om EAM betragtes som standard billeddannelsesmodalitet til VT-ablation, er det forbundet med begrænsninger. F.eks. er det usandsynligt, at enkeltstående spændingsmålinger kan give en nøjagtig repræsentation af komplekse, 3D intramurale ar. Endvidere er EAM forbundet med en risiko for fejlagtigt at identificere områder med lav spænding på grund af dårlig kontakt.35,36
Delayed enhancement MRI (DE-MRI) og multidetector CT (MDCT) er blevet værdifulde supplerende teknikker, som kan afhjælpe nogle af de begrænsninger, der er forbundet med isoleret anvendelse af EAM. Som det er tilfældet hos AF-patienter, kan DE-MRI- og MDCT-billeder integreres med EAM-kort. DE-MRI giver 3D-billeddannelse i høj opløsning af arrets størrelse, placering, heterogenitet og transmuralitet. Flere undersøgelser har vist, at områder med forsinket forstærkning korrelerer med områder med lav spænding på EAM (se figur 2).37-39 Forsinket forstærkning er korreleret med steder med vellykket ablation hos ICM-patienter.39 Endvidere er DE-MRI blevet rapporteret til at identificere langsomme ledningskanaler, som er potentielt vigtige regioner i VT-kredsløb.40 Det er dog vigtigt at bemærke, at DE-MRI i de fleste centre i øjeblikket er begrænset til patienter, der ikke har en implantabel cardioverter-defibrillator (ICD). Udviklingen af MRI-kompatible ICD’er forventes at udvide denne billeddannelsestekniks rolle i VT-ablation betydeligt.
MDCT er forbundet med høj rumlig og tidsmæssig opløsning.41 MDCT er effektiv til at identificere områder med ventrikulær forkalkning, fibro-fedtudskiftning, vægudtynding og epikardialt fedt. Områder med vægudtynding har vist sig at korrelere med områder med lav spænding, der er identificeret under EAM (se figur 2).42 Endvidere har MDCT vist sig at kunne identificere områder med lokal unormal ventrikulær aktivitet (LAVA), der, som det fremgår af efterfølgende afsnit, er afgørende for VT-mekanismen.43 En stor fordel ved MDCT i forhold til DE-MRI er, at teknikken kan anvendes til billeddannelse af patienter med en ICD. Yderligere fordele ved MDCT omfatter afgrænsning af kranspulsårerne, den freniske nerve og papillarmusklen.44 Annotation af disse strukturer før proceduren er vigtig for at minimere intraprocedurel risiko. Endvidere gør en præcis lokalisering af epikardialt fedt ved hjælp af MDCT en mere pålidelig kortlægning af epikardial spænding mere pålidelig. Samlet set giver DE-MRI og MDCT komplementære oplysninger om det arytmogene substrat hos patienter, der gennemgår VT-ablation.44
For nylig er ECGI også blevet undersøgt som en potentiel yderligere billeddannelsesmodalitet til kortlægning af VT. Wang et al. viste, at ECGI nøjagtigt identificerer oprindelsesstedet for VT i mere end 90 % af tilfældene sammenlignet med invasiv kortlægning.45 Endvidere identificerede ECGI mekanismen for VT med en høj grad af nøjagtighed. Ud over den voksende rolle i forbindelse med atriel arytmi kan ECGI derfor vise sig at være et effektivt redskab til kortlægning af VT. Selv om forskningen i ECGI’s rolle i VT er på et tidligt stadium, har teknikken potentiale til at give værdifulde oplysninger, der kan anvendes til præ-procedurel planlægning af ablationsstrategien. Det er dog vigtigt at bemærke, at ECGI’s rolle i patienter med arrelateret VT på dette stadium ikke er klar, og der er behov for yderligere forskning for at validere dens rolle i denne sammenhæng.
Download original
Forsøg inden for VT-kortlægningsteknikker
Som omtalt i det foregående afsnit er EAM den mest anvendte billeddannelsesmodalitet under ablation af arrelateret VT. EAM omfatter almindeligvis punktvis prøvetagning ved hjælp af konventionelle bipolære katetre. Denne fremgangsmåde er imidlertid tidskrævende, og kortlægningstætheden er ofte utilstrækkelig. Som følge heraf er der blevet udviklet en række nye multipolære kortlægningsteknologier, der skal gøre det lettere at foretage hurtig aktiveringskortlægning med høj tæthedsgrad. Eksempler herpå er mikroelektrode-“kurv”-katetre, kontaktløse mikroelektroderækker og multipolære katetre som Pentaray- og duodecapolære katetre.
Mikroelektrode-“kurv”-katetre har et ekspanderbart design med flere splines, som er designet til at tilpasse sig formen af hjertekammeret. Hver spline indeholder flere optagelseselektroder.34 Constellation® basket-katetret (EP Technologies, CA, USA) er tidligere blevet rapporteret til at reducere kortlægningstiden betydeligt hos patienter med arrelateret VT.46,47 Disse katetre er imidlertid forbundet med flere potentielle begrænsninger. For eksempel kan utilstrækkelig udlægning af splines resultere i ufuldstændig kortlægning. Endvidere kan kateteret forstyrre manipulationen af ablationskatetret og potentielt forårsage mekanisk traume.34 Overordnet set har brugen af kurvekatetre til VT-ablation været begrænset til små case-serier.34
Non-contact mikroelektrode arrays består af oppustelige balloner med flere unipolære elektroder på overfladen. Elektroderne er designet til at detektere det elektriske potentiale i det fjerne felt ud over placeringen af et roving standardkortlægningskateter.34,48 Bevægelse af roving-katetret i ventriklen anvendes til konstruktion af endokardial geometri. Invers løsningsmatematik anvendes til at overlejre talrige rekonstruerede elektrogrammer på en endokardial model.49 Disse systemer er designet til at give detaljeret endokardial kortlægning under et enkelt slag.48 Ikke-kontakt kortlægning er primært designet til aktiveringskortlægning, og da den kan kortlægge aktivering med et enkelt slag, kan den være nyttig til patienter med dårligt tolereret VT. Samlet set er der dog blevet anvendt ikke-kontaktsystemer til kortlægning af arrelateret VT, men deres anvendelighed er ikke udbredt.50-52
Stejle multipolære katetre er også blevet udviklet til kortlægning af højdensitetskortlægning under VT. Eksempler omfatter Livewire™ duodecapolar kateteret (St Jude Medical, MN, USA) og PentaRay® kateteret (Biosense Webster, CA, USA).33,53 Det duodecapolære kateter er et styrbart kateter med 20 elektroder. To tidligere undersøgelser har vist, at kateteret kan bruges kan bruges kan bruges til at erhverve kort med høj tæthed af epikardiale og endokardiale overflader.53,54 PentaRay-katetretet består af fem bløde og fleksible splines med flere elektroder på hver spline. Kateteret er designet til at minimere traumatiske komplikationer under endokardial og epikardial kortlægning. En stor fordel ved PentaRay-katetret i forbindelse med VT-kortlægning er, at det ud over endokardial kortlægning også kan bruges til at opnå kort med høj tæthed af den epikardiale overflade. Jais et al. viste, at PentaRay-katetret producerer minimal ektopi under epikardial kortlægning33 og er forbundet med minimale kunstige signaler. Derfor kan PentaRay-katetret under endokardial VT-ablation anvendes til at overvåge transmural respons.
Forsøg inden for VT-ablationsstrategier
Som tidligere omtalt har VT-ablation ved hjælp af aktiverings- og entrainmentkortlægning traditionelt været den mest udbredte strategi til VT-ablation.55 En væsentlig begrænsning ved disse tilgange er imidlertid, at de er afhængige af induktion af monomorfe VT, som er klinisk relevant og godt tolereret. Som følge af disse begrænsninger er substratbaserede tilgange blevet anvendt i stigende grad til VT-patienter. Strategier for substratbaseret ablation omfatter lineær ablation på tværs af spændingskanaler, omkredsning af ar og homogenisering af regioner med heterogene ar.
Det er vigtigt at bemærke, at substratbaserede tilgange også er forbundet med udfordringer. En af de største udfordringer er definitionen af slutpunktet efter ablation. Non-induciblity of VT er blevet anvendt som slutpunkt af mange operatører. Denne fremgangsmåde er imidlertid forbundet med vigtige begrænsninger, herunder manglende reproducerbarhed og mangel på overbevisende data, der tyder på, at ikke-inducerbarhed forudsiger resultatet på lang sigt. Samlet set er der i øjeblikket ikke nogen generel konsensus om det optimale slutpunkt for substratbaseret VT-ablation.
Nu er ablation af LAVA blevet en stadig mere fremtrædende substratbaseret ablationsteknik.33,56-58 Formålet med LAVA-ablation er dissociation eller isolation af overlevende myokardiefibre inden for arområder.33 Det er vigtigt, at slutpunktet for LAVA-baseret ablation er fuldstændig LAVA-eliminering. Derfor overvinder denne fremgangsmåde de ovennævnte begrænsninger med hensyn til ikke-inducerbarheden af VT som et slutpunkt. Jaïs et al. viste for nylig, at fuldstændig eliminering af LAVA er sikker og er forbundet med et bedre klinisk resultat.33 For nylig viste samme gruppe, at hos ICM-patienter med sekundær vægudtynding kan epikardial LAVA elimineres med en endokardial tilgang, hvorved omfanget af epikardial ablation begrænses.59
Pace- mapping giver værdifulde oplysninger under substratbaseret VT-ablation. Pace-mapping indebærer pacing under sinusrytme på forskellige steder og sammenligning af aktiveringssekvensen med den kliniske VT’s aktiveringssekvens. Der kan anvendes automatiserede algoritmer til sammenligning af QRS-morfologier. Mens pace-mapping almindeligvis anvendes som en supplerende teknik i forbindelse med arrelateret VT-ablation, er den forbundet med vigtige begrænsninger. For eksempel kan normalt væv ud over at give pacemaps, der matcher den kliniske VT på VT-udgangsstedet, også producere matchende pace-maps på grund af store reentrykredsløb.34 I en interessant nyere undersøgelse viste De Chillou et al. imidlertid, at hos patienter med ICM kan man ved at udføre pace-mapping og annotering med høj tæthed ved hjælp af et EAM-system nøjagtigt identificere indgangs- og udgangspunkterne for et VT-kredsløb samt påvise orienteringen af den kritiske isthmus.60 Endvidere kunne de påvise bidirektionel blokering på tværs af isthmusen efter lineær ablation.
Forsøg inden for ablationsteknikker til VT
En af de vigtigste årsager til VT-recidiv hos patienter med arrelateret VT er den manglende evne til at skabe passende læsioner i områder, der er kritiske for VT-kredsløbet. Dybe intramurale VT-kredsløb er en særlig udfordring i denne sammenhæng. Intramurale VT-kredsløb kan være utilgængelige for ablation med epikardiale og/eller endokardiale tilgange. Der er derfor blevet udviklet en række teknologier i et forsøg på at overvinde disse begrænsninger. Eksempler herpå er transkoronar ethanolinjektion, bipolar ablation, nålebaserede katetre og katetre, der giver mulighed for direkte visualisering af myokardvævet. Disse teknikker diskuteres mere detaljeret nedenfor.
Transkoronar ethanolablation til VT har eksisteret i mere end to årtier.61 Teknikken indebærer identifikation af den gren af koronartræet, der forsyner det arytmogene substrat, og injektion af ethanol til ablation af substratet. De første strategier til udvælgelse af koronarforgreninger var primært baseret på anatomiske overvejelser. I løbet af årene er proceduren blevet forfinet for at kunne definere de koronarforgreninger, der er af interesse, mere nøjagtigt. Det er f.eks. blevet påvist, at tempokortlægning med angioplastiestyretråde i koronarcirkulationen effektivt kan styre transkoronar ablation. En række nyere undersøgelser har vist, at transkoronar ethanolablation er en effektiv alternativ strategi hos patienter med VT, der er vanskelige at kontrollere trods radiofrekvensablation. Det er dog vigtigt at bemærke, at effektiviteten af denne teknik er begrænset af faktorer såsom ugunstig koronar anatomi og recidiv af modificeret VT.62
High-power bipolar ablation er en potentielt effektiv teknik til ablation af dybe intramurale VT-kredsløb, især kredsløb, der opstår inden for septum. Bipolær ablation indebærer, at man placerer to katetre på hver side af septum eller endo- og epikardialt og afgiver højtydende radiofrekvent energi. I dyreinfarktmodeller og for nylig i eksploderede ex vivo menneskehjerter er det blevet påvist, at bipolær ablation mere effektivt skaber transmurale læsioner sammenlignet med standard unipolær ablation.63,64 Teknikken er også blevet påvist at være effektiv i case reports og små serier af patienter med VT, som er refraktær over for konventionelle ablationsteknikker.65,66
En interessant ny teknik, der er designet til at nå dybe intramyokardiale arytmogene substrater, er nålebaseret kateterablation.67 Kateterets design har en nålespids, der kan udvides og trækkes tilbage. Nålspidsen er irrigeret og kan både kortlægge og ablede. Teknikken indebærer perforering af myokardiet med nålen og afgivelse af energi for at skabe dybe intramurale læsioner. I en nylig gennemførlighedsundersøgelse viste kateteret lovende resultater.67 Teknikken befinder sig imidlertid i øjeblikket i undersøgelsesfasen, og der er behov for yderligere forskning for at definere dens rolle i VT-ablation mere klart.
Endelig har katetre, der muliggør direkte visualisering under ablation, vist lovende resultater i dyremodeller. Sacher et al. viste, at IRIS™-katetret (Voyage Medical Inc., CA, USA), som giver mulighed for direkte visualisering under ablation, på pålidelig vis skabte ablationslæsioner i 99 % af applikationsstederne med minimale komplikationer i en fåremodel. Endvidere var kateteret betydeligt mere effektivt sammenlignet med et standardkateter med åben irrigeret spids til at skabe ablationslæsioner.68 Igen er denne teknologi i øjeblikket i forskningsfasen, og der er ikke gennemført undersøgelser på mennesker.
Konklusioner
Kateterablation af hjerterytmeforstyrrelser er et område i konstant udvikling og ekspanderende. I de seneste år har fremskridt inden for kateterablationsteknikker forbedret resultaterne hos patienter med AF og VT betydeligt. Disse teknikker er imidlertid fortsat tidskrævende og hos en del af patienterne ineffektive. Derfor er der fortsat behov for løbende teknologiske fremskridt for at forbedre resultaterne.