Anbefalinger om brug af det nye dobbeltvirkende anabole middel romosozumab (Evenity, Amgen) og hvordan man sikkert kan skifte mellem osteoporosemidler er to af de emner, der behandles i de seneste kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af postmenopausal osteoporose fra American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) og American College of Endocrinology (ACE).
“Denne retningslinje er et praktisk værktøj for endokrinologer, læger generelt, tilsynsorganer, sundhedsrelaterede organisationer og interesserede lægfolk vedrørende diagnose, evaluering og behandling af postmenopausal osteoporose”, siger forfatterne.
Retningslinjerne fokuserer på 12 centrale kliniske spørgsmål i forbindelse med postmenopausal osteoporose med 52 specifikke anbefalinger, hver gradueret efter evidensniveauet.
De omfatter også en behandlingsalgoritme, der skal hjælpe med at vejlede om valg af behandling.
Genopfriskning af FRAX’s rolle i forbindelse med diagnosticering af patienter med osteopeni
Til de vigtigste opdateringer hører en understregning af den rolle, som Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) spiller i forbindelse med diagnosticering af osteoporose hos patienter med osteopeni.
Mens patienter traditionelt er blevet diagnosticeret med osteoporose baseret på tilstedeværelsen af lav knoglemineraltæthed (BMD) i fravær af frakturer, angiver de opdaterede retningslinjer, at osteoporose kan diagnosticeres hos patienter med osteopeni og en øget frakturrisiko ved hjælp af FRAX.
“Brugen af FRAX og osteopeni til at diagnosticere osteoporose blev først foreslået af National Bone Health Alliance for mange år siden, og i 2016-retningslinjerne var vi enige i det,” sagde Pauline M. Camacho, MD, medformand for retningslinjernes arbejdsgruppe, til Medscape Medical News.
“Vi gentager i 2020-retningslinjen, at vi mener, at dette er et gyldigt diagnostisk kriterium,” sagde Camacho, professor i medicin og direktør for Osteoporosis and Metabolic Bone Disease Center, Loyola University, i Maywood, Illinois.
“Det giver mening, for når tærskelværdierne er opfyldt af FRAX hos patienter med osteopeni, anbefales behandling. Hvorfor skulle de derfor ikke opfylde behandlingskriterierne for diagnosticering af osteoporose?”
En øget risiko for brud baseret på en FRAX-score kan også bruges til at bestemme farmakologisk behandling, ligesom andre traditionelle faktorer såsom en lav T-score eller et skrøbeligt brud kan bruges til at bestemme farmakologisk behandling, hedder det i retningslinjerne.
Høj risiko vs. meget høj risiko styrer valg af første behandling
En anden vigtig opdatering er en præcisering af risikostratificeringen af patienter med høj risiko vs. meget høj risiko, som er afgørende for det første valg af midler og behandlingsvarighed.
Specifikt bør patienter anses for at have en meget høj frakturrisiko, hvis de har følgende kriterier: en nylig fraktur (f.eks. inden for de seneste 12 måneder), frakturer, mens de er i godkendt osteoporosebehandling, flere frakturer, frakturer, mens de er i behandling med lægemidler, der forårsager skeletskader (f.eks. langtids-glukokortikoider), meget lav T-score (f.eks. mindre end -3.0), en høj risiko for fald eller en historie med skadelige fald og en meget høj fraktur sandsynlighed ved FRAX (f.eks. større osteoporosefraktur > 30 %, hoftefraktur > 4,5 %) eller en anden valideret frakturrisikoalgoritme.
Patienter bør dog anses for at være i høj risiko, hvis de er blevet diagnosticeret med osteoporose, men ikke opfylder kriterierne for meget høj frakturrisiko.
Romosozumab er kommet ind i billedet
En anden vigtig opdatering indeholder oplysninger om den rolle, som et af de nyeste osteoporosemidler på markedet spiller, nemlig det anabole lægemiddel romosozumab, et monoklonalt antistof rettet mod sclerostin.
Den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) godkendte lægemidlet i 2019 til postmenopausale kvinder med høj risiko for frakturer på baggrund af to store forsøg, der viste dramatiske stigninger i knogletæthed gennem modellering såvel som remodellering.
Disse undersøgelser viste specifikt signifikante reduktioner i radiografiske vertebrale frakturer med romosozumab sammenlignet med placebo og alendronat.
Camacho bemærkede, at romosozumab “sandsynligvis vil være for den meget høje risikogruppe og dem, der har nået maksimum på teriparatid eller abaloparatid.”
Romosozumab kan sikkert anvendes hos patienter med tidligere stråleudsættelse, hedder det i retningslinjerne.
Vigtigt er det, at romosozumab på grund af rapporter om en højere risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser med romosozumab sammenlignet med alendronat er forsynet med en sort boks advarsel om, at det ikke bør anvendes til patienter med høj risiko for kardiovaskulære hændelser, eller som for nylig har haft et myokardieinfarkt eller slagtilfælde.
“Desværre er den meget høje risikogruppe ofte de ældre patienter,” bemærker Camacho.
“Lægemidlet bør ikke gives, hvis der er en historie med myokardieinfarkt eller slagtilfælde inden for det seneste år,” understreger hun. “Der er behov for en klinisk vurdering for at afgøre, hvem der er i risiko for kardiovaskulære komplikationer.”
Notatvis har teriparatid og abaloparatid deres egne black box-advarsler vedrørende risiko for osteosarkom.
Skift af behandlinger
I overensstemmelse med de nye data om osteoporose-medicinferier tager retningslinjerne også fat på spørgsmålet og de kliniske udfordringer ved at skifte behandlinger.
“I 2016 sagde vi, at lægemiddelferier ikke anbefales, og at behandlingen kan fortsætte på ubestemt tid, i 2020 mente vi, at hvis nogle patienter ikke længere er højrisikopatienter, kan de overgå fra lægemidlet,” sagde Camacho.
For teriparatid og abaloparatid anbefaler FDA, at behandlingen ikke begrænses til mere end 2 år, og for romosozumab, 1 år.
De opdaterede retningslinjer anbefaler, at der ved ophør af et anabolsk middel (f.eks. abaloparatid, romosozumab eller teriparatid) bør gennemføres et skift til behandling med et antiresorptivt middel, f.eks. denosumab eller bisfosfonater, for at forhindre tab af BMD og frakturvirkning.
Afbrydelse af denosumab kan imidlertid have bemærkelsesværdigt negative virkninger. Kliniske forsøg viser hurtige fald i BMD, når denosumab-behandlingen stoppes efter 2 eller 8 år, samt et hurtigt tab af beskyttelse mod vertebrale frakturer.
Såfremt denosumab skal afbrydes, bør der derfor ske en passende overgang til et antiresorptivt middel i en begrænset periode, f.eks. en infusion af bisfosfonatet zoledronat.
Formidl risikoen med og uden behandling til patienterne
Forfatterne understreger, at ud over at formidle den potentielle risiko og de forventede fordele ved osteoporosebehandlinger bør klinikere sikre sig, at patienterne fuldt ud forstår risikoen for frakturer og deres konsekvenser, såsom smerte, invaliditet, tab af uafhængighed og død, når der ikke gives behandling.
“Det påhviler klinikeren at give disse oplysninger til hver enkelt patient på en måde, der er fuldt ud forstået, og det er lige så vigtigt at lære af patienten om kulturelle overbevisninger, tidligere behandlingserfaringer, frygt og bekymringer,” skriver de.
Og ved vurdering af patienters brudrisiko skal T-score kombineres med kliniske risikofaktorer, især høj alder og tidligere brud, og klinikere bør erkende, at den absolutte brudrisiko er mere nyttig end en risikokvotient ved udarbejdelse af behandlingsplaner.
“Behandlingsanbefalingerne kan være meget forskellige; en tidligt postmenopausal kvinde med en T-score på -2,5 har osteoporose, selv om risikoen for brud er meget lavere end en 80-årig kvinde med samme T-score,” forklarer forfatterne.
Camacho har rapporteret økonomiske relationer med Amgen og Shire. Oplysninger om andre medlemmer af arbejdsgruppen er beskrevet i retningslinjerne.
AACE/ACE Guidelines – 2020 Update. Fuld tekst
Følg Medscape på Facebook, Twitter, Instagram og YouTube.