Patienter
I alt 110 patienter med isoleret del(7q) i knoglemarven blev identificeret i løbet af undersøgelsesintervallet; Af disse var 43 patienter tidligere blevet behandlet med cytotoksiske behandlinger for tidligere maligniteter. Fire patienter blev yderligere udelukket på grund af en ukonklusiv diagnose og en kort opfølgningsperiode. Undersøgelsen omfattede 39 patienter, 20 mænd og 19 kvinder, med en medianalder på 62 år (interval: 35-81 år). De primære maligniteter, som patienterne var blevet behandlet for, omfattede solide tumorer (n=9), lymfoide neoplasmer (n=29), akut myeloid leukæmi (i remission, n=3), og tre patienter (tilfælde 2, 9 og 12) havde to maligniteter (tabel 1). Tidligere behandlinger omfattede kemoterapi alene (n=25), strålebehandling alene (n=1) og kemoterapi plus strålebehandling (n=13). Ti patienter modtog også stamcelletransplantation efter cytotoksiske behandlinger (tabel 1) (de detaljerede terapeutiske oplysninger er anført i det supplerende materiale).
Fund af knoglemarv og perifert blod
På tidspunktet for påvisning af del(7q) blev det konstateret, at knoglemarven var involveret af den primære malignitet hos seks patienter; tre patienter (tilfælde 12, 20 og 39) havde betydelig (40-90 %) knoglemarvsinvolvering af henholdsvis kronisk lymfatisk leukæmi, plasmacelle-myelom eller T-cellet prolymphocytisk leukæmi, og de tre andre patienter (tilfælde 2, 7 og 10) havde minimal (5-10 %) knoglemarvsinvolvering af henholdsvis lavgrads B-celle-lymfom, skjoldbruskkirtelkræft eller follikulært lymfom (tabel 1).
Morfologisk vurdering blev foretaget uden kendskab til cytogenetiske fund. Tolv patienter (tilfælde nr. 1-12 i tabel 1) viste øgede knoglemarvsblaster og/eller markant dyspoiesis og opfyldte WHO-kriterierne for terapirelaterede myeloide neoplasmer, herunder terapirelaterede myelodysplastiske syndromer (n=10, 4 med blaster 7-12 %), terapirelateret akut myeloid leukæmi (n=1, tilfælde nr. 9, blaster 30 %) og terapirelateret kronisk myelomonocytær leukæmi (n=1, tilfælde nr. 5, blaster 10 %). Af de resterende 27 patienter var blasts ikke forøget, og kriterierne for terapirelaterede myeloide neoplasmer var ikke opfyldt i den diagnostiske knoglemarvsprøve på tidspunktet for del(7q)-identifikationen. Denne gruppe omfattede 10 patienter (tilfælde 13-15, 19-25) med let dysplasi, 16 patienter (tilfælde 16-18, 26-38), som ikke havde dysplasi, og 1 patient, hos hvem morfologisk vurdering var vanskelig på grund af betydelig involvering af lymfom (tilfælde 39) (figur 1).
Kliniske og patologiske træk (cytopeni og dysplasi) og resultater for 39 patienter med del(7q). CBC, komplet blodcelletal; Dx, diagnose; t-MN, terapirelaterede myeloide neoplasmer.
På tidspunktet for påvisning af del(7q) viste alle 12 patienter med WHO-definerede terapirelaterede myeloide neoplasmer unormale komplette blodcelletal, der var i overensstemmelse med t-MN-diagnosen. Af de 10 patienter med mild dyspoiesis viste 7 (patienterne 15, 19-24) en varierende grad af cytopeni, og 3 (patienterne 13, 14, 25) havde normale komplette blodcelletal. Af de 16 patienter, der ikke viste tegn på dysplasi, udviste 6 (tilfælde 16-18, 26-28) mild cytopeni, og de øvrige 10 patienter (tilfælde 29-38) havde normale komplette blodcelletal (figur 1). Patient 39 viste markant leukocytose i forbindelse med aktiv T-PLL.
Konventionel cytogenetisk og FISH-analyse
Baseline cytogenetiske oplysninger før påbegyndelse af cytotoksisk behandling var tilgængelige hos 19 patienter. 9 havde en normal diploid karyotype og 10 havde forskellige kromosomale abnormiteter forbundet med deres respektive primære sygdom, herunder inv(16)(p13.1;q22) (tilfælde 23 og 28), t(9;22)(q34;q11.2) (tilfælde 34), t(1;19)(q23;p13.3) (tilfælde 31), t(11;14)(q13;q32) (tilfælde 11 og 24), +12 (tilfælde 17), t(14;18)(q32;q21.3) (tilfælde 22) og en kompleks karyotype i tilfælde 18 og 32. Ingen af patienterne viste del(7q) før iværksættelse af cytotoksiske terapier. Medianintervallet fra påbegyndelse af cytotoksisk behandling til påvisning af del(7q) var 48 måneder (interval, 4-190 måneder) (tabel 1).
Medianprocenten af metafaser med del(7q) var 20 % (interval, 10-100 %). Del(7q) præsenterede sig som en stor klon (≥40% metafaser) hos 15 patienter og som en lille klon (<40% metafaser) hos 24 patienter. Alle 15 patienter (tilfælde 1-14, 16) med en stor klon blev diagnosticeret med terapirelaterede myeloide neoplasmer enten på tidspunktet for påvisning af del(7q) (n=12) eller ved opfølgende knoglemarvsundersøgelse (n=3). Af de 24 patienter med en lille del(7q)-klon, der blev identificeret, blev kun 3 patienter (tilfælde 15, 17, 18) i sidste ende diagnosticeret med terapirelaterede myeloide neoplasmer i løbet af opfølgningsperioden.
Deletioner i 7q omfattede terminale (n=11) og interstitielle deletioner (n=28). Brudpunkterne hos patienter med terminale deletioner lå ved 7q22 (n=9), 7q11.2 (n=1) og 7q32 (n=1). For interstitielle deletioner var de almindelige brudpunkter ved 7q22 på det centromeriske sted eller 7q32, 7q34 og 7q36 på det telomeriske sted. Af de tre fælles slettede regioner på 7q, fælles slettet region 1 (7q22), fælles slettet region 2 (7q34) og fælles slettet region 3 (7q35-36), havde 18 patienter alle tre fælles slettede regioner slettet, 15 patienter involverede ikke fælles slettet region 3, 5 patienter (tilfælde 13-15, 23, 27) involverede ikke fælles slettet region 2 og 3; og 1 patient (tilfælde 39) involverede ikke fælles slettet region 1 (tabel 1).
FISH-analyse ved hjælp af D7S522/CEP7-sonder blev udført hos 21 patienter. En patient (tilfælde 15) viste et negativt resultat (da deletionen ikke involverede D7S522-lokus), og 20 patienter viste en D7S522 (7q31)-deletion, der involverede 5-97 % af interfaserne (tabel 1). Samlet set var procentdelen af interfaser, der viste D7S522 (7q31)-deleteret ved interfase-FISH, lidt lavere, men forholdsmæssigt korreleret med procentdelen af metafaser med del(7q) påvist ved konventionel karyotyping (r=0,946).
Kombineret morfologisk-FISH-analyse blev udført i to tilfælde. I tilfælde 9 (primær CLL/SLL og MCL, efterfulgt af terapirelateret akut myeloid leukæmi) blev der fundet del(7q) i myeloblaster, erytroblaster og modnende granulocytter, men ikke i lymfocytter (figur 2a og b). Tilfælde 29 (negativ knoglemarv) viste del(7q) i 26 % af de hæmatopoietiske celler (erytroblaster og modnende myeloide celler), men ikke i lymfocytter (figur 2c og d).
Kombineret morfologisk-FISH-analyse. (a, c) Wright-Giemsa-farve på knoglemarvsaspiratudstrygning; (b, d) FISH-analyse ved hjælp af dobbeltfarvede D7S522 (rød)/CEP7-sonder (grøn). (a, b) Tilfælde 9 med terapirelateret akut myeloid leukæmi. Del(7q) blev præsenteret i blaster, erytrocytter og modnende granulocytter, ikke i lymfocytter (markeret med pil). (c, d) Tilfælde 29 med negativ knoglemarv. Del(7q) blev præsenteret i én granulocyt og én erytroblast (markeret med pilhoved), ikke i lymfocyt (markeret med pil).
Follow-up og resultater
Medianopfølgningen efter påvisning af del(7q) var 21 måneder (interval, 1-135 måneder). 27 patienter havde mindst én opfølgende karyotype (median 2, interval 1-10) efter den første del(7q)-identifikation. Del(7q) blev persisterende påvist hos 15 patienter (herunder 13 patienter, der i sidste ende blev diagnosticeret med terapirelaterede myeloide neoplasmer), og blev ikke påviselig hos 12 patienter (11, der ikke blev diagnosticeret med terapirelaterede myeloide neoplasmer). To patienter (tilfælde 15 og 17) viste klonudvikling med yderligere kromosomale abnormiteter efter henholdsvis 8 og 22 måneder, og 2 patienter (tilfælde 18 og 36) havde nye ubeslægtede kloner, der opstod, efter at del(7q) forsvandt, specifikt viste tilfælde 18 45,XY,der(6;7)(p10;q10)/46,XY,add(11)(p15)/46,XY, og tilfælde 36 viste 46,XY,del(11)(q22q23)/46,XY.
Patient 19 oplevede vedvarende anæmi og forværring af trombocytopeni under opfølgningen, en diagnose af myelodysplastisk syndrom var stærkt mistænkelig, selv om der ikke blev foretaget nogen opfølgende knoglemarvsbiopsi, og han døde 4 måneder efter den oprindelige påvisning af del(7q). To patienter (tilfælde 20, 21) havde vedvarende cytopenier og mild dysplasi; et lavgrads myelodysplastisk syndrom kunne ikke udelukkes, selv om del(7q) forsvandt ved henholdsvis 10 måneders og 4 måneders opfølgende cytogenetiske analyser. To patienter (tilfælde nr. 22 og 23) modtog en allogen stamcelletransplantation (for den primære malignitet) efter henholdsvis 1 og 4 måneder efter påvisningen af del(7q), og der blev ikke stillet nogen endelig diagnose. Seksten patienter (tilfælde 24-39), alle med en lille del(7q-klon), viste ingen tegn på terapirelaterede myeloide neoplasmer (ingen cytopeni, dysplasi eller øgede blaster) ved afslutningen af opfølgningsperioden (figur 1). Medianopfølgningen var 38 måneder (interval 1-117 måneder) for patienterne uden en diagnose af terapirelaterede myeloide neoplasmer.
Ud over de 12 patienter, der blev diagnosticeret med terapirelaterede myeloide neoplasmer samtidig med del(7q)-detektionen, blev yderligere 6 patienter senere diagnosticeret med terapirelaterede myeloide neoplasmer (fem terapirelaterede myelodysplastiske syndromer, tilfælde nr. 13-17; én terapirelateret kronisk myelomonocytær leukæmi, tilfælde nr. 18) i opfølgende knoglemarvsanalyser med et medianinterval på 7 måneder (interval: 3-48 måneder). Morfologisk set viste tre af disse patienter (tilfælde 13-15), da del(7q) først blev påvist, milde dysplastiske træk, og tre viste ingen dyspoiese (tilfælde 16-18) i deres knoglemarv. Da patienterne udviklede åbenlys dysplasi og forværret cytopeni, hvilket førte til diagnosen terapirelaterede myeloide neoplasmer, viste tre patienter (tilfælde 13, 14 og 16) vedvarende isoleret del(7q), to patienter (tilfælde 15 og 17) viste klonal evolution, og en patient (tilfælde 18) viste nye ikke-relaterede unormale kloner (anført ovenfor).
Af de 18 patienter med en endelig diagnose af terapirelaterede myeloide neoplasmer udviklede 7 patienter med terapirelateret myelodysplastisk syndrom (tilfælde 1-3, 6, 11, 14 og 16) sig til akut myeloid leukæmi efter en median på 10 måneder (interval, 5-16 måneder). Ni patienter (tilfælde 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 og 18) blev behandlet med hypometylerende midler; fem patienter blev behandlet med kemoterapi for akut myeloid leukæmi (tilfælde 1, 2, 3, 14 og 16); og seks patienter (tilfælde 1, 3, 9, 11, 14 og 18) blev også underkastet allogen stamcelletransplantation. Syv patienter (tilfælde 6, 7, 10, 12, 13, 15 og 17) modtog kun understøttende behandling (se supplerende materiale). På tidspunktet for den sidste opfølgning var 17/18 patienter med terapirelaterede myeloide neoplasmer døde med en medianoverlevelse på 12 måneder efter, at de terapirelaterede myeloide neoplasmer var blevet diagnosticeret, og kun én patient (tilfælde 18), der modtog hypomethylaterapi efterfulgt af stamcelletransplantation, var i live i fuldstændig remission.
For de 21 patienter, der ikke blev diagnosticeret med terapirelaterede myeloide neoplasmer, modtog 4 patienter (tilfælde 22, 23, 37 og 38) en allogen stamcelletransplantation for den primære kræftsygdom, og de øvrige 17 patienter modtog ingen yderligere behandling uanset påvisning af del(7q). Syv patienter (tilfælde 25, 26, 29, 30, 32-34) havde ingen indikation for myeloiske neoplasmer, og der blev ikke foretaget nogen opfølgende knoglemarvsevaluering; otte patienter (tilfælde 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35 og 36) havde ikke påviselig del(7q) i den opfølgende knoglemarv og ingen indikation for en sekundær myeloid neoplasme; patient 19 blev mistænkt for at have et terapirelateret myelodysplastisk syndrom og døde 4 måneder senere, men der blev ikke foretaget nogen opfølgende knoglemarv; patient 39 havde del(7q) påvist intermitterende i 5-10 % metafaser og ingen indikation for et myeloid neoplasme. Ved slutningen af opfølgningen døde 6 patienter af deres primære cancer eller komplikationer, 13 var i live uden tegn på primær cancer eller terapirelaterede myeloide neoplasmer, 1 var i live med primær cancer, og 1 var tabt til opfølgning (tabel 1).