Oral lichen planus versus oral lichenoid reaktion: Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC

Resumé

Lichen planus (LP) er en mucocutan sygdom med veletablerede kliniske og mikroskopiske træk. Mundslimhinden og huden kan udvise kliniske og mikroskopiske ændringer svarende til dem, der observeres ved LP, kaldet lichenoide reaktioner (LR), som udløses af systemiske eller topiske ætiologiske agenser. Vanskelighederne ved at opstille en differentialdiagnose mellem de to patologier er blevet undersøgt i litteraturen. Det blev konstateret, at ætiologien for LP stadig er under diskussion med en tendens til selvimmunitet, mens ætiologien for LR’er er relateret til kontakt med specifikke agenser som f.eks. metalliske restaurationsmaterialer, harpiks og lægemidler, hvilket gør det muligt at fastslå en årsag-virkningssammenhæng. I dette tilfælde skyldes sygdommen antigenfiksering i epithelcellerne, som ødelægges af immunsystemet. På grundlag af disse data foreslås protokoller for denne differentiering. Den vigtige rolle, som integrationen mellem klinikeren og den orale patolog spiller i den diagnostiske proces, fremhæves. Behandlingen af LP omfatter hovedsagelig anvendelse af kortikosteroider, og LR behandles ved fjernelse af den forårsagende faktor. Differentiering mellem de to sygdomme giver mulighed for en effektiv og korrekt terapeutisk tilgang.

Søgeord: Diagnostik, lichen planus, lichenoide reaktioner, litteraturgennemgang, terapi

Sådan citeres denne artikel:
Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC. Oral lichen planus versus oral lichenoid reaktion: Vanskeligheder i forbindelse med diagnosen. Indian J Dent Res 2009;20:361-4

Sådan citeres denne URL:
Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC. Oral lichen planus versus oral lichenoid reaktion: Vanskeligheder i forbindelse med diagnosen. Indian J Dent Res 2009 ;20:361-4. Available from: https://www.ijdr.in/text.asp?2009/20/3/361/57375

Både klinisk og i den anatomopatologiske analyse kan diagnosen mellem forskellige sygdomme vanskeliggøres af kliniske og mikroskopiske ligheder, som det er observeret i oral lichenoid reaktion (LR) og oral lichen planus (LP). Vanskelighederne ved at opstille en differentialdiagnose mellem de to patologier er blevet undersøgt i litteraturen.

Lichen Planus

Wilson beskrev i 1869 sygdommen og kaldte den LP, en mucokutan sygdom af ukendt ætiologi repræsenteret ved et cellemedieret immunopatologisk respons på antigenforandringer af keratinocytter i hud og slimhinde.
Sygdommen rammer hovedsageligt kvinder i tredje til syvende årti af livet. Den hyppigste lokalisation er buccal mucosa, gingiva og tungen. De mest kendte kliniske kendetegn ved LP er læsioner med fine krydsede hvid-grålige linjer, kaldet Wickham’s striae.

Den orale LP er klassisk beskrevet i seks typer: Retikulær klinisk type, hvor fine hvidlige striber krydser buccalslimhinden og gingiva; atrofisk type, hvor erythematøse områder er omgivet af retikulære komponenter; ulcerativ type, der udviser erythematøse områder omgivet af retikulære elementer med tendens til ulceration; papulær type; og, sjældent, bulloøs type. ,
Den orale LP udviser perioder med remission, hvor tegn og symptomer er reduceret eller forsvinder, og perioder med eksacerbation, som kun kan være relateret til følelsesmæssig stress. Undersøgelsen foretaget af Vallejo et al. viste, at angst og depression er risikofaktorer, der kan påvirke udviklingen af LP. Picardi et al. rapporterede, at patienter med oral LP præsenterede højere niveauer af angst og depression sammenlignet med kontrolgruppen og dermed udgjorde faktorer, der forværrer sygdomsmanifestationerne.
Mikroskopisk er der desorganisering og ødelæggelse af basallaget på grund af hydropisk degeneration med deraf følgende afbrydelse af basalmembranen, som er et produkt af de berørte epitelceller. Da immunkompetente celler er påvirket, stimuleres nogle epitelceller til at udløse processen med programmeret celledød (apoptose), hvilket fører til dannelse af Civatte-legemer. Det juxtaepitheliale lymfocyt-inflammatoriske infiltrat udviser et båndarrangement. Hyperparakeratinisering og hyperorthokeratinisering er almindelige fund og kan klinisk set være sammenfaldende med Wickham’s striae. ,,
Selv om den ikke opfylder de klassiske kriterier for selvimmunitet, er der i litteraturen en tendens til at klassificere LP som en selvimmunitetssygdom på grund af de mange associationer eller overlapninger med andre selvimmune patologier, såsom lupus erythematosus, hvis definitive diagnose kan nås i opfølgningen.
WHO betragter LP som en prækræftlæsion, en systemisk lidelse, der er forbundet med en øget risiko for kræft. Dens maligne transformation er kontroversiel og varierer fra 0,4 til 5,6 %. , Selv om dette spørgsmål stadig diskuteres, bør patienter med LP følges nøje op for at muliggøre en tidlig diagnose af en mulig malign læsion.

Lichenoide reaktioner

Den orale slimhinde eller hud kan udvise lignende kliniske og mikroskopiske forandringer som LP, de såkaldte LR’er. ,,,,
Pinkus offentliggjorde i 1973 den første mikroskopiske beskrivelse af disse reaktioner. Først i 1986 anvendte Lind udtrykket LR til at betegne kliniske læsioner i forbindelse med amalgamrestaureringer. De udløses af specifikke ætiologiske agenser, såsom dentalmaterialer, ,,,,,,,,,,,,,, lægemidler, ,, og smagsstoffer ,,,,, hvilket gør det muligt at etablere en årsag-virkningssammenhæng ud fra et klinisk synspunkt.

I dette tilfælde skyldes vævsforandringen antigenfiksering i keratinocytterne, som genkendes og destrueres af celler i immunsystemet. ,
Restorative tandmaterialer spiller en grundlæggende rolle for forekomsten af LR i mundslimhinden. Reaktionen på resinmaterialer blev rapporteret af Blongren et al., som med succes behandlede retikulære erythematøse læsioner og hvide papler på læben hos syv patienter ved at udskifte det restaurerende materiale. Backman et al. tilføjede for nylig et nyt sandsynligt ætiologisk middel til LR efter at have observeret, at disse læsioner var i kontakt med tandkalk. Ifølge forfatterne bør man dog ikke udelukke hypotesen om interaktion mellem de restaurerende tandmaterialer og tandplak som et ætiologisk middel til LR. Ali et al. undersøgte forholdet mellem LR til stede i inflammatorisk fibrøs hyperplasi og overfølsomhed over for methacrylat, idet de observerede 23% af patienterne med positive kutantests og opløsning af klagen over brændende mund efter fjernelse af protesen.
Af de metalliske materialer, med vægt på amalgam, bør rapporterne af Ostman et al. fremhæves, som rapporterede oral LR på grund af følsomhed over for amalgamkviksølv ved udskiftning af proteserne. Laine et al. gennemførte omhyggelige immunologiske undersøgelser og observerede ægte allergi over for kviksølv. Korrosionsprodukterne fra disse metalliske materialer blev også nævnt af Bolewska et al., som konkluderede, at de kan give anledning til læsioner hos patienter med en højere følsomhed eller modtagelighed for at udvikle en reaktion. Stenman et al. rapporterede om tilfælde af LR i mundslimhinden forårsaget af kontakt med kobolt, nikkel, guld og palladium som følge af korrosion af amalgamrestaurationer. Andre forfattere, som offentliggjort af Dunlap et al. rapporterede om patienter, der udviklede oral LR efter anbringelse af ortodontiske buetråde.
I to omfattende litteraturgennemgange angav Mc Cartan et al. og Halevy et al. de lægemidler, der kan fremkalde LR. Ikke steroide antiinflammatoriske lægemidler blev opført, som især inducerede den erosive type oral reaktion, især fenclofenac, fenilbutazon og salsalat. Rapporterne omfatter også antihypertensive lægemidler, især methyldopa, propranolol, practolol, oxprenolol og amlodipin, samt de antimalariale lægemidler kinin og kinidin. Der blev også observeret LR’er efter anvendelse af antimikrobielle lægemidler, især penicillin, tetracyclin, cyclosporin, prednisolon, indometacin og pyridoxin. Ketoconazol blev også rapporteret. Andre lægemidler, såsom lithium, der er ordineret til patienter med depression, og hypoglykæmiske lægemidler var også relateret til LR’er.

Det bør også fremhæves, at når LR’er udløses af lægemidler, kan der være en latensperiode fra indtagelse af lægemidler til forekomsten af læsioner, og indtagelse af nogle stoffer uden terapeutiske formål var også relateret til læsionerne. Både den terapeutiske anvendelse af guldsalte til behandling af reumatoid arthritis og indtagelse af en likør, der indeholder guldsalte, afslører denne situation. LR er ikke den eneste orale læsion, der fremkaldes af lægemidler. Abdollahi et al. foretog en litteraturgennemgang og observerede, at anvendelsen af forskellige lægemidler gav anledning til flere orale læsioner, herunder LR, multiform erytem, behåret tunge, halitosis, spytforstyrrelser, smagsforstyrrelser m.m.
Litteraturen nævner også, at smagsstoffer, der almindeligvis findes i fødevarer og tandplejemidler, kan udløse LR. Allen et al. observerede lichenoide læsioner med et karakteristisk mikroskopisk aspekt i forbindelse med vanen med at tygge tyggegummi eller spise slik med kanelsmag, med forsvinden af symptomerne, når vanen blev ophørt. Miller et al. beskrev fokal LR forårsaget af kanelslik og diffuse læsioner som følge af brug af mundskyllevæske med kanelsmag, med lichenoide mikroskopiske karakteristika. Morton et al. rapporterede kontaktfølsomhed over for mentololie og pebermynte hos patienter med brændende mund syndrom, tilbagevendende ulceration og lichenoide læsioner. Thyne et al. rapporterede et tilfælde af en patient med sår i mundslimhinden og læberne med en positiv kutan test for cinnamaldehyd, et smagsstof, der findes i tandpasta.
Den LR diagnosticeres ved klinisk undersøgelse på grund af behovet for en årsag-virkningssammenhæng. Dette kan opnås ved en omhyggelig og detaljeret anamnese om kostvaner, rutinemæssig eller lejlighedsvis brug af lægemidler og mundhygiejne. Når der er mistanke om, at tandmaterialer er involveret i ætiologien af LR, bør materialet udskiftes eller poleres, hvilket bør føre til, at læsionerne forsvinder.
Hypersensitivitetstests, der anvendes til identifikation af patienter, der kan have gavn af udskiftning af tandmaterialer, er almindeligt beskrevet i litteraturen. ,,,,,, Det store antal patienter, der testes negativt i hypersensitivitetstests, kan hænge sammen med fraværet af korrosionsprodukter i disse tests. Langtidsopfølgning af patienter med LR er grundlæggende for at identificere remission af LP, der falder sammen med fjernelse af et muligt ætiologisk agens, samt for at udelukke tilstedeværelsen af andre patologier.
Den mikroskopiske karakteristik af LR kan ikke nødvendigvis adskilles fra LP, , hvilket understreger vigtigheden af en detaljeret anamnese. Patologen kræver, at klinikeren angiver en årsag-virkningssammenhæng for at kunne stille diagnosen LR.

Diskussion

Terapeutiske tilgange
Efter viden om LR’s ætiologi omfatter behandlingen fjernelse af det ætiologiske agens. Når det er forårsaget af oxidation af en amalgamrestauration, skal den erstattes af et andet materiale; hvis det er forårsaget af et lægemiddel, skal det erstattes af et andet; når det er udløst af et smagsstof, skal indtagelse af mad eller anvendelse af tandpasta undgås.
Immunokompetente lægemidler er den foretrukne terapi til behandling af LP. Da ætiologien er ukendt, er behandlingen symptomatisk og sigter mod at afbryde immunresponset. Nogle vigtige virkninger af kortikosteroider, som gør dem til den foretrukne terapi under behandlingen, er reduktion af lymfocytært eksudat, opretholdelse af cellemembranintegritet, hæmning af fagocytose og stabilisering af lysosomale membraner. De kan anvendes topisk, ved intralesional injektion eller systemisk. Cyclosporin er en valgfri hæmmer af T-lymfocytternes proliferation og funktion, idet det reducerer produktionen af cytokiner og gammainterferon. Selv om det er effektivt, gør dets høje pris det til et andet valg. Den alternative behandling med retinoider, som f.eks. topisk etretinat og systemisk isotretinoin, er meget omtalt i litteraturen. Disse lægemidler har imidlertid bivirkninger som hårtab og udtørring af slimhinderne. , Den systemiske griseofulvin er i vid udstrækning omtalt, men giver dog ikke mulighed for fuldstændig remission af læsioner. , Både det antivirale lægemiddel interferon og levamisol er blevet anvendt med succes.
Litteraturen demonstrerer udnyttelsen af kryoterapi til behandling af LP til kosmetiske formål. Behandlingen med PUVA, som er en forkortelse for psoralen (et lysfølsomt lægemiddel) kombineret med eksponering for ultraviolet lys A (UVA) omfatter topisk eller systemisk indgivelse af et fotosensibiliserende lægemiddel og lokal anvendelse af UVA-stråling, med vellykkede resultater i behandlingen af LP. Der er observeret perioder med remission og forværring af LP i perioder med følelsesmæssig ubalance. Den tværfaglige behandling er meget vigtig, især ved tilstedeværelse af kutan og psykologisk involvering.
Efter en detaljeret gennemgang foreslog Al Hashimi et al. følgende protokol til korrekt behandling af patienten med mistanke om oral LP. I første omgang bør diagnosen bekræftes ved biopsi, hvis de kliniske aspekter ikke er tilstrækkelige. Disse forfattere anbefaler behandling med topiske kortikosteroider, associeret eller ej med svampedræbende lægemidler, og angiver systemisk behandling kun i mere alvorlige tilfælde, der påvirker andre slimhinderegioner.

Konklusion og klinisk betydning

Opmærksomheden bør rettes mod vanskeligheden ved at opstille differentialdiagnosen ved klinikere, der ikke kender de to sygdomme, eller som ikke følger deres patienter i den periode, der er nødvendig for at differentiere dem, samt hvis den mikroskopiske diagnose af LR måske ikke kan stilles på grund af manglende indikation af en årsag-virkningssammenhæng. Den høje hyppighed af mikroskopisk diagnose af LP sammenlignet med den lave hyppighed af mikroskopisk diagnose af LR understreger denne bekymring. Da behandlingerne af de to patologier er forskellige, og da den ene af dem bør følges mere omhyggeligt på grund af muligheden for malign transformation, bør den endelige diagnose stilles så tidligt som muligt.

	Wilson E. Om leichen planus. J Cutan Med Dis Skin 1869;3:117-32.
	Tessari G, Barba A, Schena D. Lichen Ruber planus efter indgift af humane anti-hepatitis B-virus immunglobuliner. Acta Derm Venereol 1996;76:154.
	Góes FCGS. Estudo morfológico comparativo entre o líquen plano e as RL na mucosa bucal em condições de rotina diagnosóstica laboratorial. . Tandlægeskolen i Bauru: São Paulo University; 1999.
	Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2 nd ed. Berlin, Springer: (World Health Organization International Histological Classification of Tumours);1997. s. 87.
	Andreasen JO. Oral lichen planus. 1. En klinisk vurdering af 115 tilfælde. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;25;25:31-42.
	Hampf BG, Malmström MJ, Aalberg VA, Hannula JA, Vikkula J. Psychratric disturbance in patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63;63:429-32.
	Vallejo MJ, Huerta G, Cerero R, Seoane JM. Angst og depression som risikofaktorer for oral lichen planus. Dermatology 2001;203;203:303-7.
	Picardi A, Abeni D. Stressfull life and skin diseases: Disentangling evidence from myth. Psychother Psychosom 2001;70:118-36.
	Nicolae M, Ionescu N, Toma C. Structural and ultrastructural evidence regarding immunologically mediated-pathogenesis in mucosal lichen planus. Rom J Morphol Embryol 1993;39:107-11.
	Weedon D. The lichenoid tissue reaction. Int J Dermatol 1982;21;21:203-6.
	Callestini R. Análise comparativa histoquímica e imuno-histoquímica do líquen plano e da reação liquenóide da mucosa bucal . Bauru Dental School: São Paulo Universitet; 2000.
	Santana EJB. Estudo imunocitoquímico das células de Langerhans e análise comparativa do quadro microscópico no líquen plano da pele e da mucosa bucal. . Bauru Dental School: São Paulo University; 1991.
	Gonzalez-Moles MA, Scully C, Gil-Montoya JÁ. Oral lichen planus: Kontroverser omkring malign transformation. Oral Dis 2008;14;14:229-43.
	Lo Muzio L, Mignogna MD, Favia G, Procaccini M, Testa NF, Bucci E. The possible association between oral lichen planus and oral squamous cell carcinoma: A clinical evaluation on 14 cases and a review of the literature. Oral Oncol 1998;34:239-46.
	Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, Ficarra G, Gill Y, Griffiths M, et al. Update on oral lichen planus: Etiopathogenesis and management. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:86-122.
	Lind PO, Hurlen B, Lyberg T, Aas E. Amalgamrelateret oral lichenoid reaktion. Scand J Dent Res 1986;94:448-51.
	Pinkus H. Lichenoide vævsreaktioner. En spekulativ gennemgang af det kliniske spektrum af epidermal basalcelleskade med særlig henvisning til erythema dyschromicum persistans. Arch Dermatol 1973;107;107:840-6.
	Ali A, Bates JF, Reynolds AJ, Walker DM. Den brændende mundfornemmelse i forbindelse med brug af akrylproteser: En undersøgelse. Br Dent J 1986;161:444-7.
	Bircher AJ, von Schulthess A, Henning G. Oral lichenoid lesions mercury sensitivity. Contact Dermatitis 1993;29:275-6.
	Blongren J, Axéll T, Sandahl O, Jontell M. Adverse reactions in the oral mucosa associated with anterior composite restorations. J Oral Pathol Med 1996;25:311-3.
	Dunlap CL, Vincent SK, Barker BF. Allergisk reaktion på ortodontisk tråd: Reporte a case. J Am Dent Assoc 1989;118:449-50.
	Ibbotson SH, Speight EL, Macleod RI, Smart ER, Lawrence M. Relevans og effekt af amalgamudskiftning hos personer med orale lichenoide reaktioner. Br J Dermatol 1996;134:420-3.
	Kalimo K. Oral lichenoid lesioner forårsaget af allergi over for kviksølv i amalgamfyldninger. Contact Dermatitis 1996;35:69.
	Laine J, Konttinen YT, Beliaev N, Happonen RP. Immunokompetente celler i amalgam-associerede orale lichenoide kontaktlæsioner. J Oral Pathol Med 1999;28:117-21.
	Laine J, Kalimo K, Happonen RP. Kontaktallergi over for tandfyldningsmaterialer hos patienter med orale lichenoide læsioner. Contact Dermatitis 1997;36:141-6.
	Östman PO, Anneroth G, Skoglund A. Oral lichen planus læsioner i kontakt med amalgamfyldninger: En klinisk histologisk og immunohistokemisk undersøgelse. Scand J Dent Res 1994;102:172-9.
	Östman PO, Anneroth G, Skoglund A. Amalgam-associerede orale lichenoide reaktioner. Kliniske og histologiske ændringer efter fjernelse af amalgamfyldninger. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:459-65.
	Pang BK, Freeman S. Oral lichenoid lesioner forårsaget af allergi over for kviksølv i amalgamfyldninger. Contact Dermatitis 1995;33;33:423-7.
	Sasaki G, Yokozeki H, Katayama I, Nishioka K. Three cases of linear lichen planus caused by dental metal compounds. J Dermatol 1996;23:890-2.
	Stenman E, Bergman M. Overfølsomhedsreaktioner over for dentale materialer i en refereret patientgruppe. Scand J Dent Res 1989;97:76-83.
	Warfvinge G, Hellman M, Maroti M, Ahlström U, Larsson A. Hg-provokation af oral mucosa hos patienter med orale lichenoide læsioner. Scand J Dent Res 1994;102:34-40.
	Mc Cartan BE, Mc Creary CE. Orale lichenoide lægemiddeludbrud. Oral Dis 1997;3;3:58-63.
	Halevy S, Shai A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol 1993;29:249-55.
	Menni S, Barbareschi M, Fargetti G, Hendrickx I. Ann Dermatol Venereol 1995;122:91-3.
	Allen C, Blozis OG. Reaktioner fra mundslimhinden på tyggegummi med kanelsmag. J Am Dent Assoc 1988;116:664-7.
	Lamey PJ, Lewis MA, Rees TD, Fowler C, Binnie WH, Forsyth A. Sensitivitetsreaktion over for kanelaldehydkomponenten i tandpasta. Br Dent J 1990;168:115-8.
	Miller RL, Gould AR, Bernstein ML. Kanelinduceret stomatitis venenata, kliniske og karakteristiske histopatologiske træk. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:708-16.
	Morton CA, Garioch J, Todd P, Lamey PJ, Forsyth A. Kontaktfølsomhed over for menthol og pebermynte hos patienter med intraorale symptomer. Contact Dermatitis 1995;32:281-4.
	Thyne G, Young W, Young W, Ferguson MM. Kontaktstomatitis forårsaget af tandpasta. N Z Dent J 1989;85:124-6.
	Bäckman K, Jontell M. Microbial-associerede orale lichenoide reaktioner. Oral Dis 2007;13:402-6.
	Boleswska J, Holmstrup P, Møller-Madsen B, Kenrad B, Danscher G. Amalgam-associerede kviksølvakkumuleringer i normal oral slimhinde, orale slimhindelæsioner ved lichen planus og kontaktlæsioner associeret med amalgam. J Oral Pathol Med 1990;19:39-42.
	Powell ML, Ehrlich A, Belsito DV. Lichenoid drug eruption til salsalat. J Am Acad Dermatol 2001;45:616-9.
	Swale VJ, Mcgregor J M. Amlodipin-associeret lichen planus. Br J Dermatol 2001;144;920-1.
	Russell MA, Langley M, Truett AP 3rd, King LE Jr, Boyd AS. Lichenoid dermatitis efter indtagelse af guldholdig spiritus. J Am Acad Dermatol 1997;36:841-4.
	Abdollahi M, Radfar M. A review of drug-induced oral reactions. J Contemp Dent Pract 2003;15;15:10-31.
	THIRD European Congress of Oral Medicine. Oral Dis 1997;3:43-8.
	Vincent SD, Fotos PG, Baker KA, Williams TP. Oral lichen planus: De kliniske, historiske og terapeutiske træk ved 100 tilfælde. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:165-71.
	Eisen D. The therapy of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 1993;4:141-58.
	Ferguson MM, Simpson NB, Hammersley N. The treatment of erosive lichen planus with a retinoid-etretinate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:283-7.
	Naylor GD. Behandling af erosiv lichen planus med griseofulvin: En rapport om fire tilfælde. Quintessence Int 1990;21:943-7.
	Hildebrand A, Kolde G, Luger TA, Schwarz T. Succesfuld behandling af generaliseret lichen planus med rekombinant interferon alfa-2b. J Am Acad Dermatol 1995;33:880-3.
	Kuusilehto A, Lehtinen R, Happonen RP, Heikinheimo K, Lehtimäki K, Jansén CT. Et åbent klinisk forsøg med en ny mund-PUVA-variant til behandling af orale lichenoide læsioner. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:502-5.
	Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB, Wray D, Brennan M, Migliorati CA, et al. Oral lichen planus og orale lichenoide læsioner: Diagnostiske og terapeutiske overvejelser. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:1-12.