Abstract
Absence status epilepticus er karakteriseret ved en langvarig tilstand af nedsat bevidsthed eller ændret sensorium med generaliserede elektroencefalografiske abnormiteter. Den diagnosticeres oftest hos patienter med kendt idiopatisk generaliseret epilepsi; den kan dog også være den første præsentation af epilepsi. På grund af de subtile og variable manifestationer af tilstanden kan absence status epilepticus være underkendt, især hos børn. Vi præsenterer et tilfælde af en 8-årig dreng, der oplevede to episoder med langvarig ændret mental status, som efterfølgende blev bestemt til at være absence status epilepticus med idiopatisk generaliseret epilepsi med fantomabsencer. Vi diskuterer klassifikation, patofysiologi, klinisk præsentation og elektroencefalografiske fund af pædiatrisk fraværsstatusepilepticus og giver en praktisk oversigt over håndtering.
1. Introduktion
Absence status epilepticus (ASE) er karakteriseret ved en langvarig tilstand af nedsat bevidsthed eller ændret sensorium. Det er mest almindeligt diagnosticeret hos patienter med kendt idiopatisk generaliseret epilepsi; typisk fraværsstatus epilepticus observeres hyppigst hos patienter med juvenil fraværsepilepsi, øjenlågsmyokloni med fravær, perioral myokloni med fravær og idiopatisk generaliseret epilepsi med fantomfravær . ASE kan imidlertid også være den første præsentation af epilepsi, og ASE kan være underkendt, især hos børn. Da den kliniske præsentation af ASE kan være varierende og subtil, kan det være vanskeligt at stille en korrekt og rettidig diagnose af ASE, og elektroencefalografi er afgørende for at stille en diagnose. Vi præsenterer et tilfælde af ASE hos et barn, der præsenterede sig med to episoder af langvarig ændret mental status, som efterfølgende blev bestemt til at være absence status epilepticus med idiopatisk generaliseret epilepsi med fantomabsencer.
2. Case Presentation
En 8-årig dreng præsenterede sig på vores pædiatriske epilepsiklinik til vurdering af episoder af ændret mental status, der første gang opstod tre måneder tidligere. Forældrene rapporterede, at patienten havde langsom reaktionsevne om morgenen og var sløv og let forvirret. Selv om han var i stand til at gå i skole den dag, bemærkede patientens lærere, at hans tale ikke var helt forståelig; han kunne ikke følge instruktioner og havde perioder med glemsomhed. Han fortsatte med at gå trægt under hele episoden, og der blev konstateret en bilateral ptose. Patienten vendte tilbage til baseline uden indgreb efter ca. fire timer.
I løbet af de følgende tre måneder bemærkede patientens forældre lejligheder med nedsat taletempo og begyndende stirreanfald. Hver stirreepisode varede nogle få sekunder og var pludseligt indsættende og udlignet uden nogen posteventsforvirring. Den tidligere sygehistorie viste, at patienten havde haft to feberkramper i en alder af 15 måneder. Familiens anamnese viste, at patientens bror havde en anamnese med juvenil fraværsepilepsi. Den neurologiske undersøgelse og hjerne-MRI var normale. EEG viste 3-4 Hz spike-og-slow-wave-udladninger samt polyspike-og-slow-wave-udladninger, der var i overensstemmelse med idiopatisk generaliseret epilepsi (figur 1). Ethosuximid 250 mg to gange dagligt blev iværksat til anfaldsprofylakse, hvorefter patientens stirrende anfald forsvandt.
En måned efter iværksættelse af ethosuximid præsenterede patienten sig på skadestuen efter at have oplevet en anden episode af langvarig ændret mental status. Patienten blev med succes behandlet med intravenøs lorazepam tre timer efter symptomdebut og kom sig straks efter at have modtaget injektionen. Ethosuximiddoserne blev efterfølgende øget til 250 mg om morgenen, 250 mg om eftermiddagen og 500 mg om natten. På nuværende tidspunkt fortsætter patienten dette regime uden yderligere anfald eller bivirkninger af medicinen.
3. Diskussion
Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) er en type anfald karakteriseret ved en ændring i kognition, hukommelse, arousal, affekt, motorisk indlæring eller motorisk adfærd af mindst 10-30 minutters varighed i fravær af tonisk eller klonisk aktivitet . NCSE kan diagnosticeres hos både komatøse og ikke komatøse patienter og kan være generaliseret, fokalt eller autonomt betinget. Klassifikation af status epilepticus uden fremtrædende motoriske symptomer er som følger:(1)NCSE med koma (herunder såkaldt “subtil” SE)(2)NCSE uden koma(2.1)Generaliseret(2.1.1)Typisk fraværsstatus(2.1.2)Atypisk fraværsstatus(2.1.2)Atypisk fraværsstatus(2.1.3)Myoklonisk fraværsstatus(2.2)Fokal(2.2.1)Uden bevidsthedsforstyrrelser (aura continua, med autonome, sensoriske, visuelle, olfaktoriske, gustatoriske, følelsesmæssige/psykiske/oplevelsesmæssige eller auditive symptomer)(2.2.2.2)Afasisk status(2.2.3)Med nedsat bevidsthed(2.3)Ukendt om fokal eller generaliseret(2.3.1)Autonomisk SETypisk fraværsstatus epilepticus (ASE) observeres i 10-30% af tilfældene af idiopatisk generaliseret epilepsi med fravær , hyppigst hos patienter med juvenil fraværsepilepsi, øjenlågsmyokloni med fravær, perioral myokloni med fravær og idiopatisk generaliseret epilepsi med fantomfravær . Idiopatisk generaliseret epilepsi med fantomabsencer blev første gang rapporteret hos et barn af Panayiotopoulos et al. ; syndromet er dog endnu ikke anerkendt af International League Against Epilepsy, og der er behov for yderligere caserapporter og serier for bedre at forstå dette syndrom, som synes at være en variant af fraværsepilepsi, i pædiatrien. Der skal skelnes mellem ASE (absence status epilepticus) og absence status epilepsi, som er en separat tilstand foreslået af Genton et al. i 2008, karakteriseret ved tilbagevendende uprovokerede perioder med absence status med sjældne generaliserede tonisk-kloniske anfald, sjældne typiske absencer og debut efter puberteten eller i det tidlige voksenliv . Atypisk ASE observeres hos patienter med symptomatisk eller muligvis symptomatisk generaliseret epilepsi, såsom Lennox-Gastaut syndrom . Myoklonisk status epilepticus, et generaliseret anfald karakteriseret ved kontinuerlige myoklonier af kortikal oprindelse, kan observeres i ikke-progressive encephalopatier som Angelman-syndromet . NCSE kan også være præget af primært autonome symptomer – autonom status epilepticus – eller kan være af fokal oprindelse – kompleks partiel status epilepticus (CPSE) . Ikke-epileptiske etiologier, som bør overvejes i differentialdiagnosen, omfatter hovedtraume, forhøjet intrakranielt tryk, encephalitis, forgiftning, metaboliske derangementer (såsom middelkædede acyl-CoA dehydrogenase-mangel eller hypoglykæmi) og slagtilfælde .
Patienter med ASE vil typisk præsentere sig som tilsyneladende bevidste, men med langvarig ændret mental status og forvirring. Rytmisk blinkning, kloniske trækninger, automatisme og myokloniske ansigtsrykninger kan være varierende til stede. Tale og evnen til at udføre opgaver kan også være påvirket afhængigt af sværhedsgraden. Prodromale eller postiktale tegn er sjældent forbundet med ASE, og patienterne præsenterer sig typisk uden fokale neurologiske abnormiteter og med normal neuroimaging. Anfaldene begynder og slutter pludseligt og kan vare så længe som flere dage . I sin rapport fra 2015 foreslog International League Against Epilepsy (ILAE), at fraværsanfald, der varer mindst 10-15 minutter, sandsynligvis fører til langvarig og kontinuerlig anfaldsaktivitet, selv om der er begrænset dokumentation for denne definition .
EEG er et standardkrav til bekræftelse af en ASE-diagnose. Ved typisk ASE viser EEG-optagelser overvejende anteriore, generaliserede kontinuerlige, voksende og aftagende og rytmiske 3-4 Hz spikes samt polyspike-og-slow-wave-udladninger, normalt med normal baggrundsaktivitet . Man skal være forsigtig med at skelne ASE fra CPSE, da sidstnævnte kan udvikle sig fra fokale til generaliserede spike/skarpe bølger og/eller undertrykte bølgeudladninger, normalt med frontal prædominans og langsom, generaliseret baggrundsaktivitet . Da CPSE er forbundet med alvorlig morbiditet og mortalitet, er det afgørende at skelne ASE fra sekundært generaliseret CPSE ved hjælp af interiktal EEG. EEG-mønstre af atypisk ASE – gennemgået i et kompendium fra 2012 – varierer afhængigt af det underliggende epilepsi syndrom eller encephalopati og egner sig ikke til forenklede kriterier.
Patofysiologien af typisk ASE er hypotese om at involvere den mislykkede afslutning af vedvarende, stærkt synkroniserede unormale oscillatoriske rytmer i thalamokortikale netværk. Forhøjede niveauer af gamma-aminobuttersyre (GABA) er blevet impliceret i patofysiologien ved ASE, da hyperpolarisering af thalamiske relæneuroner ved hjælp af receptorer kan øge oscillatorisk thalamokortikal aktivitet. Dette er i overensstemmelse med rapporter, der har antydet, at antiepileptika (AED’er), der øger GABA-koncentrationerne, såsom vigabatrin (VGB) eller tiagabin (TGB), kan forværre ASE .
Studier har antydet, at carbamazepin (CBZ) og phenytoin (PHT) også kan fremskynde eller forværre ASE . Denne paradoksale virkning kan forklares ved den højere sandsynlighed for spændingsstyret natriumkanaltilstandsjustering i det thalamokortikale område hos personer, der er disponeret for fraværsanfald: dosisafhængig inaktivering af natriumkanaler ved CBZ og PHT øger natriumkanaltilstandsjusteringen yderligere, hvilket potentielt fører til neuronal hypersynkroni. CBZ og PHT kan også nedsætte de opstigende retikulære excitatoriske input, hvilket resulterer i hyperpolarisering af thalamiske neuroner, oscillatorisk thalamokortikal aktivitet og til gengæld spike-bølgeudladninger. Mens valproinsyre også kan blokere natriumkanaler og øge virkningerne af GABA på postsynaptiske receptorer, forårsager det typisk ikke ASE, da det autoreceptor negative feedback-kredsløb nedsætter GABA-frigivelsen .
Andre undersøgelser har udforsket den typisk gode prognose for ASE. I modsætning til CPSE, hvor N-methyl-D-aspartat formidler neuronal skade, og der frigives neuronspecifik enolase (NSE), ses ingen forhøjelse af NSE-niveauerne efter ASE ; dette kan forklare de relativt gode resultater, der er observeret .
Første akutte behandling af ASE hos pædiatriske patienter er lorazepam (0,05-0,1 mg/kg IV). Alternativt kan diazepam administreres som indledende monoterapi . Hvis ASE fortsætter, er intravenøs valproat indiceret som en anden monoterapi efter et indledende forsøg med benzodiazepin . Uden for hospitaler kan patienterne rådes til selv at indgive midazolam (buccal indgift) eller diazepam (rektal indgift) ved begyndende ASE . Selv om den tidsramme, inden for hvilken ASE kan forårsage langvarig skade på eller ændring af neuronale netværk, i øjeblikket er ukendt , anbefales aggressiv behandling generelt ikke . Muligheden for, at ASE udvikler sig til et generaliseret tonisk-klonisk anfald, hvis det ikke behandles effektivt, skal dog også overvejes nøje .
Langtidsbehandling af fraværsepilepsi hos børn med ethosuximid eller valproat er effektiv for over 80 % af de pædiatriske patienter med remission, der normalt indtræder 2-5 år efter debut . Prognosen er normalt fremragende i typisk ASE med underliggende genetisk epilepsi, selv om den er mindre gunstig for atypisk ASE med et underliggende symptomatisk eller kryptogent epilepsi syndrom .
4. Konklusion
På grund af de subtile og variable manifestationer af tilstanden, kan ASE være underdiagnosticeret hos børn, især hos dem, der endnu ikke er diagnosticeret med epilepsi. Bevidsthed om denne enhed er kritisk og bør overvejes i differentialdiagnosen for børn med ændret mental status. Klinikere bør øge forældrenes bevidsthed om tegn og symptomer på ASE for at lette tidlig genkendelse og behandling og minimere risikoen for udvikling til generaliserede tonisk-kloniske anfald. Udløsende medicinering som CBZ, PHT, TGB og VGB bør undgås. Der er behov for yderligere forskning for at bestemme prævalensen af ASE hos pædiatriske patienter, identificere patienter med øget risiko for at udvikle ASE og bestemme eventuelle langsigtede følgevirkninger af langvarig eller tilbagevendende ASE. Med korrekt identifikation og tidlig behandling kan børn med epilepsi syndromer med absencer og ASE føre et mere funktionelt, anfaldsfrit liv.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen konkurrerende interesser i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.