Pelvis primær stafylokokinfektion i bækkenet, der viser sig som en lårabsces

Abstract

Intraabdominal sygdom kan vise sig som en ekstraabdominal absces og kan følge flere veje, herunder det store iskiasforamen, obturatorforamen, femoralkanalen, bækkenudgangen og inguinalkanalen. Nerver og kar kan også tjene som en vej ud af maven. Psoas-musklen strækker sig fra den tolvte brysthvirvel og den femte nederste lændehvirvel til lårbenets lille trochanter, hvilket betyder, at sygdom i denne muskelgruppe kan vandre langs musklen, ud af maven og præsentere sig som en absces i låret. Vi præsenterer et tilfælde af en primær stafylokokinfektion i bækkenet, der præsenterer sig som en absces i låret. Patienten var en 60-årig mand, der præsenterede sig med venstre baglårssmerter og feber. Fysisk undersøgelse afslørede et diffust hævet venstre lår med overliggende erythematøs, skinnende og spændt hud. Røntgenbilleder viste ingen væsentlige bløddelæsioner, ultralyd tydede på en inflammatorisk proces, og MRI viste inflammatoriske forandringer langs venstre hemipelvis og lår med inddragelse af iliacus-muskelgruppen, venstre glutealregion og obturator internus-musklen. Abscessen blev drænet passivt via to incisioner i den bageste del af venstre lår, hvorved der blev frigivet store mængder af purulent udflåd. Efterfølgende bakteriekultur afslørede kraftig vækst af Staphylococcus aureus. Patienten kom sig uden problemer med undtagelse af moderat feber på den tredje postoperative dag.

1. Introduktion

Det store iskiasforamen, det obturatoriske foramen, femurkanalen, bækkenudløbet og inguinalkanalen har alle potentiale til at muliggøre kommunikation mellem abdomen og låret eller perineum . Da psoasmusklen strækker sig fra den tolvte brysthvirvel og den femte nederste lændehvirvel til lårbensknoglen, kan sygdom i denne muskel afhængigt af hinanden følge direkte langs musklen, ud af maven, og vise sig som en absces i låret . Tilstanden er sjælden, men har en høj dødelighed, hvis den ikke diagnosticeres tidligt . Symptomerne er dog ofte vage og kan tilskrives selve lårabscessen, hvilket ofte fører til, at der mangler yderligere diagnostik for at udelukke en intraabdominal kilde. Generelt har patienter med en absces i låret som følge af en intraabdominal kilde generelt utilpashed, som regel feber, leukocytose og undertiden anæmi, især hvis forløbet er kronisk . Der er også blevet rapporteret om forhøjet C-reaktivt protein . Computertomografi (CT) er det mest nyttige diagnostiske værktøj, men røntgenbilleder, ultralyd og magnetisk resonans (MR) giver også nyttige oplysninger . På CT-scanninger af maven kan der ses en grænseflade mellem luft og væske, hvilket tyder på, at der er tale om en gasdannende absces . Lårabscesser er sjældne, men er veldokumenterede som primære præsentationer hos patienter med intraabdominal sepsis.

En patient beskrives med en primær stafylokokker-bækkeninfektion, der præsenterer sig som en absces på venstre lår. Dette tilfælde er nyt, idet den sygdomsfremkaldende organisme var atypisk, og den primære kilde til stafylokokinfektionen var ukendt. Desuden blev abscessen sporet gennem obturatorforamen og præsenterede sig i det bageste lår, fjernt fra den oprindelige perirectale infektion.

2. Case Report

En 60-årig mand præsenterede sig på skadestuen med en 5-dages historie af alvorlige smerter i venstre bageste lår i forbindelse med løse bevægelser. Patienten havde også feber og kulderystelser. Hans sygehistorie var ubemærket, uden anamnese for diabetes mellitus eller abdominal kirurgi. Ved fysisk undersøgelse var patienten svedig og virkede syg. Hans temperatur var 36,6 °C, hans blodtryk var 14,532 kPa, og hans puls var 105 slag pr. minut. Den bageste del af hans venstre lår var diffust hævet og meget ømt ved berøring, uden at der var nogen palpabel crepitans. Huden over den bageste del af låret, fra knæet til den nederste glutealfold, var erythematøs, skinnende og spændt, men ikke indureret. En distal neurovaskulær undersøgelse var normal. Hans Hb var 13,8 g/L, det samlede leukocyttal var /L, og en nyrefunktionsprofil var normal.

En røntgenundersøgelse af hans lår viste ingen væsentlige bløddelslæsioner (figur 1). Ultralyd viste tegn på betændelse, men ingen tegn på væske i maven. MR-billeddannelse viste inflammatoriske forandringer langs venstre hemipelvis og lår. Disse forandringer strakte sig fra iliacus-musklen gennem iliacus-muskelgruppen sammen med et konglomerat af små lokaliserede væskeansamlinger under hudoverfladen i venstre glutealregion og langs den mediale side af venstre hemipelvis, der støder op til obturator internus-musklen (figur 2).

Figur 1

Plain røntgenbillede af låret, der ikke viser nogen væsentlige bløddelsanormaliteter.

(a)

(b)

(a)
(b)

Der blev foretaget to separate incisioner på det bageste aspekt af venstre lår og endnu en incision medialt, hvilket resulterede i afløb af store mængder pus, som syntes at følge muskulofascielle planer fra oven dybt ind i låret. Lårabscessen var sammenhængende med den oprindelige perirectale/retroperitoneale absces og gik gennem det obturatoriske foramen. Passiv dræning var effektiv. En bakteriologisk undersøgelse af pus viste kraftig vækst af Staphylococcus aureus. Patienten fik ceftriaxon og metronidazol antibiotikabehandling intravenøst i 10 dage i tillæg til perkutan drænage. En oprindelig årsag til den abdominale absces blev ikke fastslået.

Patientens postoperative periode var begivenhedsløs, men han oplevede en moderat grad af feber på den tredje postoperative dag. Blodtrykket, Hb, det samlede leukocyttal og nyrefunktionsprofilerne blev revurderet i den postoperative periode og fandtes at være inden for normale grænser. Såret blev lukket sekundært.

3. Diskussion

Traditionelt synes abscesser i låret primært at opstå fra lokale strukturer. Blandt de mest almindelige årsager er hud- og bløddelsinfektioner, osteomyelitis, inficerede posttraumatiske hæmatomer, tromboflebitis og pyomyositis . Abscesser, der stammer fra bækkenindholdet, kan vise sig med tegn og symptomer på fjerntliggende steder, langt fra maven . Bækkeninfektioner kan være primære, som det er tilfældet med psoasabscesser. Selv om infektionskilden kan være ukendt, men man mener, at disse infektioner opstår ved hæmatogen spredning eller sekundært til en tilstødende retroperitoneal eller intraabdominal infektion. Andre årsager til en sekundær absces er bl.a. blindtarmsbetændelse, divertikulitis, colitis ulcerosa, osteomyelitis, neoplasme, diskusinfektion, nyreinfektioner og traumer . Visse intraabdominale inflammatoriske patologier kan være involveret i ætiologien af smertefulde, hævede lår, herunder divertikulitis, akut blindtarmsbetændelse, kolorektal karcinom, Crohns sygdom, ischiorectal absces, rektalt traume og primær stafylokok-absces .

En gennemgang af rapporterede tilfælde tyder på, at intraabdominal sepsis kan sprede sig til låret gennem direkte blødt vævsudvidelse eller gennem naturlige bugvægsdefekter, hovedsagelig langs femurkanalen, obturatorforamen, sakrosciatisk notch eller psoasmusklen bag det inguinal ligament og iliofemorale kar . Op til 14 % af de retroperitoneale abscesser betragtes som primære, fordi der ikke kan findes nogen anden associeret tilstand. For nylig er retroperitoneale abscesser blevet beskrevet som senkomplikationer, der stammer fra “tabte” sten efter laparoskopisk cholecystektomi . Det mest almindelige patogen i en primær psoasabsces er S. aureus (88,4 % af tilfældene), med andre patogener, herunder Streptococci-arter (4,9 %), Escherichia coli (2.8%) , Pasteurella multocida, Proteus-arter, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides-arter, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica og Klebsiella-arter .

På grund af dens ofte snigende debut og subtile kliniske tegn i retroperitoneal absces, kan den korrekte diagnose blive forsinket hos mange patienter . Generelt vil en absces være placeret på samme side som dens kilde, hvilket begrænser differentialdiagnosen og giver mulighed for en mere fokuseret undersøgelse . Der rapporteres om radiologiske abnormiteter hos 40-90 % af patienterne med retroperitoneale abscesser . Tilstedeværelsen af væskeansamlinger på abdominal ultralyd er også af diagnostisk betydning. Røntgenbilleder af brystet kan afsløre forhøjning eller fiksering af diafragmaet, pleuraeffusion og/eller basal atelektase. På samme måde kan tilstedeværelsen af en retroperitoneal absces være indikeret af unormal psoas-skygge, skoliose eller en blødvævsmasse på almindelige abdominale røntgenbilleder .

Drainage kan foretages kirurgisk eller radiologisk. Perkutan drænage kan være vanskelig hos nogle patienter på grund af abscessens placering, men bør anvendes, når det er muligt. Selv hos patienter med komplekse, multilokulerede abscesser bør man forsøge at foretage perkutan drænage, og åben kirurgisk drænage bør kun forbeholdes patienter, hos hvem perkutan drænage mislykkes. Patienter med sekundære psoasabscesser har brug for korrektion af deres underliggende sygdom ud over drænageproceduren. Ekstraperitoneal drænage er en sikker og effektiv metode til at dræne disse abscesser.

Drænage kan enten være direkte eller perkutan. Selv om abscesser inde i låret skyldes direkte udstrækning fra retroperitoneum, kan det være bedre at foretage et separat snit på låret for at dræne abscessen frem for at dræne den fra stammen. At dræne en absces på låret fra et snit på låret har to fordele. For det første kan man lettere og mere direkte komme ind til bylden. For det andet kan lårets muskulatur og fasciernes levedygtighed samt behovet for yderligere debridering vurderes på passende vis . Nogle abscesser i låret kan faktisk helbredes alene ved drænage .

I første omgang var perkutan abscesdrænage begrænset til simple abscesser (dvs. veldefinerede, unilokulære) med sikre drænveje, men drænage blev senere udvidet til at omfatte komplekse abscesser (dvs, lokaliserede, dårligt definerede eller omfattende dissekerende abscesser), multiple abscesser, abscesser med tarmfistler eller hvis drænageveje gennemskrev normale organer og komplicerede abscesser (dvs. blindtarms-, milt-, interloop- og bækkenabscesser) .

Retroperitoneale abscesser kan behandles med intravenøs antibiotika alene, men kun hvis abscessen er lille (<3 cm) og patientens almene tilstand er god. Dræning er dog nødvendig i de fleste tilfælde. Den første procedure, der vælges, er ultralyds- eller CT-vejledt perkutan drænage, som har en høj succesrate (>80 %), selv om det undertiden er nødvendigt at indsætte mere end ét kateter. Kirurgisk udforskning bør forbeholdes abscesser, der ikke drænes tilstrækkeligt ved perkutan drænage, eller når der er mistanke om malignitet i enten urinvejene eller tarmene. Samlinger, der følger langs psoas-fasciaen ind i underbenet, som hos vores patient, bør drænes ved flere separate incisioner i forbindelse med debridement.

Autors bidrag

Tariq O. Abbas var alene ansvarlig for dataindsamling og skrivning og revision af artiklen og den endelige godkendelse.

Anerkendelse

Denne undersøgelse blev finansieret af Medical Research Centre of Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. Grant nr. var 10/10110.