Perikarditis, myokarditis og perimyokarditis: Perikarditis, myokarditis og perimyokarditis: EKG, kriterier & behandling

Perikardiet er en dobbeltvægget sæk, hvori hjertet og rødderne af de store kar er indeholdt (Figur 1). Perikardiesækken omslutter perikardiehulen, som indeholder perikardievæske. Talrige tilstande kan forårsage betændelse i perikardiet, perikardiehulen og/eller myokardiet. Ved perikarditis forstås betændelse i perikardiet, og ved myokarditis forstås betændelse i myokardvævet (muskelvævet). Det er dog ofte vanskeligt at skelne mellem perikarditis og myokarditis, og de har en tendens til at ledsage hinanden. Derfor bruges udtrykket perimyokarditis ofte i klinisk praksis (i denne artikel vil alle tre udtryk blive brugt i flæng). Ætiologien, de kliniske karakteristika og EKG-karakteristika ved perikarditis vil blive diskuteret her. Ud fra et klinisk synspunkt skal klinikere være i stand til at adskille perikarditis fra ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI). Dette er ikke altid lige enkelt, fordi begge tilstande medfører alvorlige brystsmerter og ST-forhøjelser på EKG’et. Men som vi vil diskutere nedenfor, er det faktisk ret ligetil at skelne mellem disse to tilstande.

Årsager til akut perikarditis/myokarditis

Den hyppigste årsag til perikarditis er infektioner, især virusinfektioner. Dette forklarer, hvorfor perikarditis kan ramme personer i alle aldre. En lang række lokale og systemiske tilstande kan imidlertid forårsage perikarditis. De mest almindelige årsager er som følger:

• Rheumatoid arthritis (RA)
• Systemisk lupus erythematosus (SLE)
• Akut myokardieinfarkt (AMI)
• Post-infarkt (herunder Dresslers syndrom)
• Uremia
• Stråling til hjertet
• Trauma
• Tuberkulose
• Neoplasmer (cancer)
• Post hjertekirurgi (hæmoragisk perikarditis).

Symptomer på akut perikarditis/myokarditis

Der findes to former for perikarditis: akut og kronisk. Denne artikel vil fokusere på førstnævnte, da den har betydning for alle klinikere og EKG’et.

Akut perikarditis forårsager brystsmerter, som kan være meget vanskelige at skelne fra smerter forårsaget af akut myokardieinfarkt. Brystsmerterne ved akut perikarditis kan være kraftige, og patienten kan også opleve koldsved, takykardi og angst; alt sammen noget, som er almindeligt ved akut myokardieinfarkt. Klinisk undersøgelse kan afsløre pericardial friction rub, og ekkokardiogrammet kan vise øget væske i perikardiehulen (pericardial effusion). Der kan opstå hæmodynamisk kompromittering, hvis ophobning af væske i perikardisækken forringer afslapningen og/eller sammentrækningen af ventriklerne og atrierne. Denne situation kaldes hjertetamponade, som er blevet diskuteret tidligere.

Differentiering af akut perikarditis og akut ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI)

Den retrosternale brystsmerte forårsaget af akut perikarditis kan være meget lig den, der ses hos patienter med STEMI. Desuden kan smerterne ved akut perikarditis også, som ved STEMI, udstråle til nakke, skuldre eller ryg. Akut perikarditis er dog mere sandsynlig, hvis inspiration og liggende stilling forværrer brystsmerterne, og hvis siddende oprejst og foroverbøjet lindre brystsmerterne; smerterne ved STEMI er upåvirket af stilling. Ikke desto mindre er de retrosternale brystsmerter ved akut perikarditis meget lig dem ved STEMI.

Kombinationen af retrosternale brystsmerter og ST-elevation på EKG forklarer, hvorfor klinikere ofte forveksler akut perikarditis og STEMI. Dette kompliceres yderligere af, at akut myokarditis kan forårsage forhøjede troponinniveauer (myokardieceller kan dø som følge af inflammation).

Bemærk to forskelle med hensyn til den kliniske præsentation af STEMI og akut perikarditis:

1. Akut perikarditis har tendens til at ramme yngre personer.
2. Den mest almindelige årsag til perikarditis er infektioner, hvorfor mange patienter kan rapportere symptomer, der stemmer overens med virusinfektioner (især i de foregående dage).

EKG ved akut perikarditis (myokarditis)

EKG er meget effektivt til at skelne perikarditis fra STEMI. Figur 2 viser et eksempel på perimyokarditis. EKG-karakteristika diskuteres nedenfor.

EKG-forandringer ved akut perikarditis, myokarditis, perimyokarditis

EKG anvendes til at diagnosticere akut perikarditis. Man skal altid udelukke den alvorligste differentialdiagnose, som er ST-elevation myokardieinfarkt (STEM). For at give læseren viden om dette spørgsmål vil vi nu diskutere karakteristika for alle de EKG-forandringer, der ses ved akut perikarditis, og kontrastere dem til de EKG-forandringer, der ses ved STEMI.

ST-elevationer ved akut perikarditis

• ST-elevationer ved akut perikarditis er generaliserede, hvilket indebærer, at de forekommer i de fleste EKG-afledninger (både limb-afledninger og thorax-afledninger). Når en patient præsenterer sig med brystsmerter og generaliserede ST-forhøjninger, skal man således altid mistænke akut perikarditis.
• Afledning V1 er typisk forskånet for ST-forhøjninger (dvs. at afledning V1 normalt ikke viser nogen ST-forhøjelse).
• ST-segmentet er typisk konkavt (læs om ST-segmentforhøjelser). Der kan være et hak i J-punktet (hvilket kan ses i afledninger V4 og V5 i figur 2).
• Størrelsen af ST-elevationen er typisk <4 mm høj.
• Der er ingen reciprokke ST-depressioner.
• ST-elevationer og T-bølgeinversioner forekommer ikke samtidig.
• ECG-forandringer ved perikarditis er ret statiske og ændrer sig langsomt i løbet af flere dage til uger.

Kendetegn ved ST-elevationer ved STEMI

• ST-elevation ved myokardieinfarkt (STEMI) medfører lokaliserede ST-elevationer, hvilket betyder, at der er ST-elevationer i nogle få afledninger, som anatomisk er naboafledninger (såkaldte kontiguøse afledninger). For eksempel forårsager inferior STEMI ST-forhøjninger i afledninger II, III og aVF.
• ST-segmentet er typisk lige eller konveks (læs om ST-segmentforhøjninger).
• Reciproske ST-segmentdepressioner er meget typiske for STEMI.
• ST-forhøjninger og T-bølgeinversioner kan forekomme samtidig ved STEMI.
• Størrelsen af ST-forhøjningen kan være betydeligt større end 4 mm.
• EKG-forandringer er dynamiske ved STEMI. F.eks. udvikling af patologiske Q-bølger, ændringer i ST-elevationens størrelse, T-bølgeinversion osv. kan ændre sig i løbet af minutter til timer.

Bemærk dog, at i nogle (sjældne) tilfælde af akut myokarditis kan ST-elevationerne være lokaliserede. Dette resulterer i en situation, hvor det er meget vanskeligt at udelukke STEMI på baggrund af EKG’et.

T-bølgeinversioner (negative T-bølger)

ST-forhøjninger normaliseres langsomt ved pericarditis. Det kan tage uger, før ST-forhøjningerne forsvinder. Herefter følger typisk T-bølgeinversion. T-bølgeinversionen kan være diskret og varer i en måned. Som nævnt ovenfor forekommer ST-forhøjninger og T-bølgeinversioner ikke samtidig ved perikarditis. Mere:

Pr-segmentforhøjelse og -depression

Pr-segmentet er ikke påvirket ved STEMI, mens akut perikarditis ofte medfører PR-segmentdepression. Sådanne depressioner forekommer i de fleste afledninger, undtagen fra afledning V1, som ofte viser PR-segmentelevation.

Troponinlækage ved akut perikarditis

Eksponerede troponiner er almindelige ved akut perikarditis. M. Imazio et al (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) viste, at en tredjedel af patienterne havde troponinforhøjelser; i alt 8 % havde signifikant forhøjede troponinniveauer. Der var dog ingen sammenhæng mellem troponinniveau og overlevelse.

Nedenfor følger et EKG-eksempel på en patient med akut perikarditis. Bemærk, at EKG-forandringerne er ret subtile.

Relaterede emner

• ECG-forandringer ved myokardieiskæmi / infarkt: ST-segment- og T-bølgeændringer
• ST-segmentforhøjninger ved iskæmi (infarkt) og differentialdiagnoser
• ST-højdemyokardieinfarkt (STEMI) uden ST-segmentforhøjelse på EKG
• Førligt repolariseringsmønster (syndrom)
• T-bølger ved myokardieiskæmi / infarkt