Piebaldisme

Piebaldisme (ICD-9-CM 709.09)

Er du sikker på diagnosen?

Hvad du skal være opmærksom på i anamnesen

Piebaldisme er en sjælden genetisk pigmentforstyrrelse med variabel fænotype. Den er karakteriseret ved kraftige pletter af hvid hud (leukoderma) og hvidt hår (poliosis). Den er tydelig ved fødslen, med kutan depigmentering, der varierer fra kun en hvid pandelok med minimal ventral depigmentering til næsten hele kroppen og hårdepigmentering.

Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

Den kliniske undersøgelse kan variere og omfatter medfødte pletter af hvid hud, hovedsageligt midt på panden, brystet, maven og ekstremiteterne, samt en hvid pandelok (Figur 1,Figur 2). Et karakteristisk træk ved piebaldsim er, at disse pletter undertiden kan indeholde hyperpigmenterede maculaer (Figur 3). Den hvide forklæde er en trekantet eller diamantformet hvid plet i midterlinjen på den forreste del af hovedbunden eller panden. De mediale dele af øjenbrynene og øjenvipperne kan være hvide.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

I piebaldisme er de hvide pletter både medfødte og stabile i størrelse og form. I mildere tilfælde er der dog rapporteret om begrænset repigmentering.

Café-au-lait-pletter er et almindeligt fund ved piebaldisme, og axillære og/eller inguinale fregner forekommer også hyppigt, hvilket har resulteret i, at flere patienter med piebaldisme er blevet fejldiagnosticeret som havende neurofibromatose. Melanocytter i øjet eller øret er sjældent påvirket i denne sygdom. I modsætning til Waardenburgs syndrom er piebaldisme ikke ledsaget af døvhed, og den resulterer oftere i hvide, depigmenterede (melanocytfrie) hudområder end i hårinvolvering.

Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Histologisk set er melanocytter helt fraværende i de depigmenterede makulaturer. En hudbiopsi er dog normalt ikke nødvendig, da diagnosen piebaldisme normalt stilles på klinisk grundlag. Laboratorieevaluering eller billeddannende undersøgelser bidrager ikke til diagnosen. Da piebaldisme er en arvelig tilstand, bør man undersøge familiens historie. Hos patienter med en atypisk præsentation og mistanke om piebaldisme vil en karyotype med høj opløsning og eventuelt fluorescerende in situ hybridisering (FISH) ved hjælp af en KIT-sonde kunne bekræfte diagnosen.

Diagnosebekræftelse

Differentialdiagnose af piebaldisme omfatter andre medfødte eller erhvervede lidelser, der er karakteriseret ved depigmenterede hudlæsioner:

Erhvervede depigmenteringslidelser

Vitiligo: Den er ikke til stede ved fødslen. Tilstanden begynder normalt i barndommen eller i den unge voksenalder. Depigmenteret hår. Depigmenterede hvide pletter med symmetrisk involvering. Tendens til periorificial hud. Koebner-fænomen. Kan være progressiv. Forbindelse med autoimmune sygdomme (Hashimoto thyroiditis, Graves’ sygdom, alopecia areata, insulinafhængig diabetes mellitus, perniciøs anæmi)

Vogt-Koyanagi-Harada syndrom: En autoimmun sygdom, der påvirker øjne, hud, auditivt system og centralnervesystemet. Sjælden hos personer med hvid hud. Autoimmun sygdom. Fire på hinanden følgende faser: prodromal fase (feber, hovedpine, opkastninger, meningisme, ændringer i mental status), uveitisk fase, rekonvalescent fase (vitiligo, poliose i hovedbunden, øjenbryn, øjenvipper og hår i axillae), fjerde fase med tilbagevendende anfald af uveitis

Kongenitale depigmenteringsforstyrrelser:

Oculokutan albinisme: Kutan følsomhed over for ultraviolet stråling, synsfejl (nystagmus, fotofobi, nedsat synsstyrke), øget risiko for ikke-melanom hudkræft

Hermansky-Pudlak syndrom: Sjælden, okulokutan albinisme, mangel på trombocytlagringspulje med blødningsdiatese til følge, ceroidlagringssygdom med lungefibrose til følge, nyresvigt, granulomatøs colitis. Fatal i fjerde eller femte årti af livet på grund af lungefibrose

Chediak-Higashi syndrom: Ekstremt sjældent, okulokutan albinisme, neutropeni, tilbagevendende infektioner, trombocytopeni, blødningsdiatese, neurologiske defekter. Dødelig i det første tiår af livet på grund af infektioner eller blødninger

Griscelli syndrom: Ekstremt sjældent, okulokutan albinisme, alvorlig immundefekt, neurologiske defekter. Fatal inden for det første årti af livet

Waardenburgs sydnrome (type 1-4): hvide pletter på huden, medfødt døvhed, heterochromia iridis, dystopia canthorum.

Andre hudsygdomme med hypopigmenterede maculaer

Hypopigmenteret mycosis fungoides (MF): Dette er en sjælden variant af MF, som hovedsagelig er rapporteret hos patienter af asiatisk eller afrikansk afstamning. Den viser sig med vedvarende, ofte pruritiske, hypopigmenterede pletter på ikke-fotodistribuerede områder af kroppen.

Tuberøs sclerose: Specifikke diagnostiske kriterier skal være opfyldt for at få stillet diagnosen. Hypopigmenterede (off-white) læsioner omfatter segmentel hypomelanose, konfetti-lignende hypopigmenterede makulatur, askebladsmakulatur.

Tinea versicolor: Kutan svampeddermatose forårsaget af Malassezia furfur. Hypopigmenterede plaques med skældannelse, oftest lokaliseret på bagkroppen. Recidiv er almindeligt

Nevus depigmentosus: Medfødt hypopigmenteret makulatur eller plaque. Stabilt. Krydser ikke midterlinjen. Udtryk for mosaikisme

Nevus anemicus: Medfødt, lokaliseret vaskulær lidelse. Hypopigmenteret makulatur. Normale melanocytter og melanin. Gnidning af læsionen forårsager ikke erytem. Forsvinder ved diaskopi

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

Piebaldisme er sjælden, med en anslået forekomst på 1 pr. 100.000. Den nedarves som en typisk autosomal dominant lidelse med samme hyppighed hos mænd og kvinder. Der er en positiv familiehistorie til stede. Nogle patienter er blevet rapporteret med sporadisk, ikke-familiær piebaldisme, der er forbundet med dysmorfiske træk og sædvanligvis mental retardering.

Prenatal diagnose af piebaldisme er mulig ved DNA-baseret mutationsanalyse af KIT-genet. Mutationer i KIT-genet findes ikke hos omkring en fjerdedel af patienterne med typisk piebaldisme, hvilket tyder på, at yderligere, endnu uidentificerede, humane piebaldismelokier kan spille en rolle.

Hvad er årsagen til sygdommen?

Ætiologi

Piebaldisme er en sjælden, autosomalt dominerende menneskelig medfødt pigmentforstyrrelse, der er karakteriseret ved hypomelanose. Vejen for melanocytudvikling og -funktion er kompleks, og mutationer i forskellige strategiske punkter giver anledning til forskellige sygdomstilstande. Mutationer kan især påvirke:

• melanobastmigration fra neuralkammen til huden (Waardenburg syndrom, piebaldisme)

• melaninsyntese i melanosomet (oculokutan albinisme)

• melanosomdannelse i melanocytterne (Hermansky-Pudlak syndrom, Chediak-Higashi syndrom)

• moden melanosomoverførsel til spidserne af dendriterne

Patofysiologi

Piebaldisme stammer fra mutationer, der involverer melanoblastudvikling og -migration fra neuralkammen til huden. Menneskelig piebaldisme skyldes heterozygote “loss-of’-fuction”-mutationer i KIT-genet, som er blevet kortlagt på kromosom 4q12. KIT koder for celleoverfladens transmembran tyrosinkinase-receptor for KIT-ligand (mastcellevækstfaktor, stamcellefaktor, stålfaktor), der er involveret i pigmentcellers udvikling.

KIT-receptoren består af et ekstracellulært domæne med 5 immunoglobulin-repeats, et transmembran-domæne og et intracellulært tyrosinkinase-domæne. De mutationer i cKIT, der er blevet identificeret hos piebald-patienter, spænder fra grove deletioner til missense-defekter, og de nedarves alle som autosomalt dominerende træk, hvilket tyder på doseringseffekt. Der er en korrelation mellem genotype og den resulterende kliniske fænotype, afhængigt af hvor mutationen er placeret i KIT-genet. Mutationer (uanset type), der er placeret ved eller nær transmembranregionen, er forbundet med en fænotype af intermediær sværhedsgrad. Frameshift-mutationer i det amineterminale ekstracellulære ligandbindingsdomæne resulterer i en mildere form af sygdommen, mens point missense-mutationer i det intracellulære tyrosinkinase-domæne er forbundet med den alvorligste fænotype.

Der er også blevet identificeret SCF- og SLUG-mutationer i menneskelig piebaldisme. Især er piebaldisme blevet knyttet til inaktiverende mutationer eller deletioner i SLUG-genet på kromosom 8q11. Disse mutationer resulterer i nedsat receptortyrosinkinase-signalering, nedsat melanoblastudvikling og et fald i melanogenese. Mennesker med piebaldisme uden c-KIT-mutationer viste sig at have heterozygote deletioner, der omfatter den SLUG-kodende region. SLUG-mutation blev også rapporteret i Waardenburg syndrom type 2, og en mekanisme, der foreslås at forklare disse virkninger, involverer bindingen af MITF til SLUG-promotoren.

Der er rapporteret om nogle patienter, hos hvem sporadisk, ikke-familiær piebaldisme, der er forbundet med dysmorfiske træk og sædvanligvis mental retardering, skyldes kromosomale deletioner og andre rearrangementer, der påvirker KIT-genet. Mange patienter med atypiske præsentationer af piebaldisme har ingen påviselige defekter af KIT eller SLUG, hvilket tyder på, at disse patienter kan have mutationer i andre gener, som endnu ikke er blevet tydet.

Der er rapporteret om en KIT-mutationsbærer med sensorineural døvhed og ingen kutane pigmentforandringer, hvilket tyder på et potentielt overlapningssyndrom mellem piebaldisme og Waardenburgs syndrom.

Systemiske implikationer og komplikationer

Piebaldisme er en godartet lidelse, der kun udgør et kosmetisk problem. Patienter med piebaldisme udviser således typisk kun den karakteristiske depigmentering, der påvirker hud og hår.

Hos piebaldiske patienter er pigmenteringen af nethinden og iris normal, der er ingen af de abnormiteter i synsbanerne, der er forbundet med albinisme, og synet er normalt.

Melanocytter i øret er sjældent påvirket ved piebaldisme, og i modsætning til Waardenburgs syndrom er piebaldisme således ikke ledsaget af døvhed.

Behandlingsmuligheder

Behandlingsmulighederne er opsummeret i tabel I.