Diskussion
En topisk opløsning af DPCP anvendes ofte til patienter, der lider af behandlingsresistent AA og til patienter med mere end 50 % hårtab. I den foreliggende undersøgelse blev effektiviteten af DPCP bekræftet hos patienter med forskellige sværhedsgrader af AA. Desuden syntes behandling med længere intervaller (21 dage vs. 7 dage) at give bedre resultater og at øge komforten og sikkerheden.
Den første anvendelse af lægemidler, der producerer kontaktallergi, til behandling af AA stammer tilbage fra 1970’erne. Virkningsmekanismen for denne gruppe af lægemidler er fortsat uklar. Den er sandsynligvis baseret på T-celle responsskiftet fra Th1 til Th2 og reduktionen af den lokale inflammation omkring hårsækkene induceret af inflammatoriske cytokiner relateret til Th1-type responset . Dette fænomen blev af Happle betegnet som “antigenisk konkurrence” . Blandt de immunologiske faktorer beskriver mange rapporter fra litteraturen CD8- og CD4+-lymfocytinfiltrationer i det perifollikulære område som de hyppigst synlige i den immunhistologiske undersøgelse i de tidlige stadier af sygdommen. Antallet af T-lymfocytter (især T-helper-lymfocytter) i det perifere blod falder. På den angrebne hud observeres ekspression af proinflammatoriske cytokiner som interleukin (IL)-1 og IL-2 og interferon (IFN)-γ sammen med TNF-receptor I . I den kroniske type af sygdommen dominerer de cytotoksiske T-lymfocytter, mens apoptosefænomenet, dvs. den programmerede celledødsproces, øges . Nylige undersøgelser har givet anledning til at overveje, om AA ikke kun formidles af Th1-aksen. Dyremodeller af mus viste, at kontaktsensibilisatorer, der producerer forsinket type overfølsomhed, ophæver autoimmune reaktioner, hvilket resulterer i et reduceret antal hudinfiltrerende leukocytter og tegn, der ligner blokering af leukocyt ekstravasation , mens aktivering af myeloide suppressorceller bidrager til autoreaktiv T-celletilstand .
Forståelse af den multifaktorielle patogenese af AA bidrager til at forklare vanskelighederne med at opnå gode behandlingsresultater. Genetiske faktorer bidrager til 10-25 % af AA-tilfældene. Rodriguez et al. undersøgelse udført på tvillinger viste, at AA var konkordant i 42 % af sæt monozygotiske tvillinger og kun i 10 % af dizygotiske tvillinger . Petukhova et al. beviste i deres banebrydende opdagelse, at der findes gener, der er signifikant forbundet med AA . Ved at undersøge 1 054 patienter og sammenligne dem med 3 278 sunde kontroller blev det muligt at finde frem til 8 gener, som er signifikant involveret i udviklingen af sygdommen. Desuden blev det opdaget, at nogle af generne kan være ansvarlige for udviklingen af type I-diabetes og reumatoid arthritis. AA forekommer hyppigere hos patienter med Downs syndrom. Den forekommer også ofte sammen med andre immunmedierede sygdomme såsom atopiske sygdomme, erhvervet vitiligo, lichen planus, Hashimoto’s thyroiditis, diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus og reumatoid arthritis. Hos nogle patienter findes der antistoffer mod forskellige antigener i blodet, f.eks. skjoldbruskkirtelantistoffer, thyroglobulinantistoffer, antistoffer mod mavens parietalceller og nukleære antistoffer. Miljøfaktorer, især stress, udløser sygdommens opståen eller udvikling. Der er blevet gjort mange forsøg på at afdække sammenhængen mellem udviklingen af AA-læsioner og opfattet stress. I 1950’erne rapporterede Anderson, at hos 23 % af de patienter, der led af AA, var sygdomsudbruddet blevet forudgået af en eller anden form for psykisk stress . I den læsionerede hud blev der observeret flere sammenhænge: en øget tæthed af innervation og frigivelse af en øget mængde substans P (SP) i det perifollikulære infiltrat; øget frigivelse af vasointestinal peptid (VIP) og calcitonin-genrelateret peptid (CGRP-I) i hudens papillære lag; og ekspression af neuropeptid Y (NPY) på Langerhanscellerne. Stress stimulerer frigivelse af SP på sensoriske nerveender, og derefter aktiverer SP en kaskade af cellulære ændringer, mastcelledegranulering og induktion af endothelial leukocyt-adhæsionsmolekyle-1 (ELAM-1) på vaskulær endothelium. En overvægt af NPY giver en vasokonstriktiv virkning, som er ansvarlig for nedsat mikrocirkulation i hårfollikkerne. Ifølge nogle forfattere er nogle typer af menneskelig personlighed prædisponeret for udbrud af læsioner i forbindelse med AA .
Til dato er tre kontaktallergener blevet anvendt i behandlingen af AA: dinitrochlorbenzen (DNCB), squarsyre dibutylester (SADBE) og DPCP. På grund af DNCB’s mutagene egenskaber og SADBE’s manglende kemiske stabilitet er DPCP fortsat den hyppigst anvendte immunmodulator. Behandlingen med DPCP begynder efter en indledende sensibilisering med en 2 % opløsning af dette middel. Derefter påføres en opløsning med lav DPCP-koncentration i stigende doser på huden i hovedbunden, indtil der opstår kontakteksem. I litteraturen er effektiviteten af behandlingen omkring 60-70 % med en relativt lille hyppighed af bivirkninger. Størstedelen af forskerne vælger et traditionelt behandlingsregime, dvs. at opløsningen påføres hver syvende dag 2 uger efter den første sensibilisering. Dette regime blev anvendt af Aghaei på 27 patienter. I hans undersøgelse blev der opnået fuldstændig remission hos 6 patienter og delvis remission (10-90%) hos 16 patienter . De hyppigste bivirkninger er alvorlig inflammation på applikationsstedet, forstørrede halslymfeknuder samt hyper- og hypopigmentering. I flere tilfælde har anvendelsen af DPCP fremkaldt et udbrud af vitiligo . I den foreliggende undersøgelse blev der observeret flere tilfælde af forbigående forstørrelse af halsens lymfeknuder samt 1 tilfælde af en generaliseret allergisk reaktion.
I patienter med svær AA er behandlingsplanlægning vanskelig på grund af en relativt lav responsrate og begrænsede muligheder. De fleste af forskerne administrerer DPCP i ugentlige applikationer, men den rette varighed af behandlingen er uklar. Ohlmeier et al. anbefaler ugentlige applikationer og derefter, efter opnåelse af fuldstændig eller kosmetisk acceptabel genvækst af hovedbundshår, applikationer med stigende intervaller (2-, 3- og 4-ugers intervaller). I deres undersøgelse blev effektiviteten af vedligeholdelsesbehandling dog ikke vurderet. De anbefaler også fortsat DPCP-immunoterapi i mindst 1 år. Desuden fandt de, at der blev opnået bedre resultater hos patienter med mindre hårtab ved baseline, hvilket er i overensstemmelse med vores resultater .
I den foreliggende undersøgelse foreslog forfatterne et nyt regime af DPCP-applikation. Resultaterne viser, at dette regime er mere effektivt end de almindeligt anvendte ugentlige anvendelser. Det er værd at nævne, at dette forsøg stadig er i gang, og at patienterne vil blive undersøgt igen efter 12 og 18 måneders behandling. Forfatterne håber at kunne kaste lys over effektiviteten af den fortsatte behandling efter positivt respons på DPCP og evaluere de faktorer, der kan påvirke recidiv.