DISCUSSION
Da parapelvinscyster er tæt på nyrehullet og det opsamlende system, kan de føre til obstruktion, infektion, hypertension, smerter og kalk (7, 8). Sammenlignet med simple nyreparenkymcyster forårsager parapelviccysten lettere symptomer og kræver normalt kirurgisk indgreb, hvorfor dens behandling er vanskelig. Behandlingen af parapelvinscysten omfatter paracentese, scleroterapi, åben operation, aftakseringsoperation ved hjælp af nefroskop, dræningsoperation og aftakseringsoperation ved hjælp af celoskop.
Paracentese og scleroterapi er ikke egnede til behandling af para-pelvinscyster, fordi de ville føre til blødning ved beskadigelse af hilus renalis-strukturen og urinfistel i det kollektive system. Imprægnering af en hærder har risiko for effusion og kan føre til alvorlig pyelonefritis og obstruktion af nyrebækkenforbindelsen (5, 9).
Open operation omfatter udtagning af cysten og nefrektomi. Som den traditionelle standardoperationsmåde er åben operation sikker og effektiv, men rekonvalescensperioden er lang. Sidstnævnte favoriserer efterhånden forskellige minimalt invasive teknikker (10).
Det første tilfælde af unroofing af parapelvic cyste ved hjælp af celoscope blev rapporteret af Rubenstein i 1993 (11). Uanset om det er i hele bughulen eller postperitoneum, blev unroofing af parapelvic cysten ved hjælp af celoskop betragtet som en standardteknologi til behandling af parapelvic cyster, og dens vellykkede resultater er tidligere blevet rapporteret (12, 13). Da parapelviccysten normalt er dybt placeret og har tæt relation til nyrestilken, er operationen vanskelig, og det er let at beskadige det kollektive system og dermed føre til urinlækage efter operationen. Camargo et al. rapporterede om erfaringerne fra 42 tilfælde fra ni forfattere, der anvendte en operation med celoskop til behandling af parapelvinscyster; i ca. fire tilfælde (9,5 %) var der skader på det kollektive system (5). For et tilfælde, hvor cysten er helt i nyren, hvad enten det er i nyreparenkymet eller i nyrehjelmen, uden at cysten er blotlagt, er celoskopet uegnet.
Patogenesen for parapelvic cysten er næsten den samme som for den simple nyrecyste. Deres indhold er flydende, og cysten og det kollektive system er adskilt af en tynd membran; dette kunne tilbyde et grundlag for intern drænbehandling. Perkutan nefroskopi blev første gang anvendt til intern drænagebehandling af Korth i 1984 (14). Senere blev denne teknologi forbedret af Hulbert (15). Før en cyste behandles, er det nødvendigt at foretage en mini-perkutan nefrostomi; denne metode er således velegnet til den situation, hvor den parapelvinske cyste er tæt på maven og ledsaget af nyreberegning på samme side. Denne metode kaldes også den “indirekte metode”. I modsætning hertil er den “direkte metode” tæt på den åbne operation eller cysten udtagning af cyster ved hjælp af celoskop; den er velegnet til cyster i ryggen (16). Desværre forhindrer muligheden for massiv blødning, urinlækage og andre komplikationer under perkutan nefroskopi anvendelsen af denne teknologi.
Da urinvejssystemet har den særlige naturlige åbning, er det muligt at behandle parapelvinscysten ved at skære med ureteroskop. I 1991 anvendte Kavoussi et al. for første gang denne teknologi til behandling af peripelvine nyrecyste ved retrograd ureteroskopisk teknologi ved hjælp af et ureteronefroskop (6). Senere har O’Connoret al og Basiri et al gentaget denne teknologi med succes (17, 18). Til dato findes der kun fire tilfælde af behandling med denne teknologi. Der er behov for et større antal og længere opfølgning. Generelt skal muligheden for obstruktion ved dannelse af bækkenar, urinom, infektion ved stagnation af urin i cysten, dannelse af kalk, hæmaturi, ændring af urinsammensætningen og andre komplikationer observeres nøje.
En passende udvælgelse af tilfælde er vigtig, og forbedrings-CT og tredimensionelle (3D) rekonstruktionsteknikker er også betydningsfulde for diagnosticeringen af tilfælde. Enhancement CT kan nøjagtigt vise position, størrelse, form og indre struktur og udelukke tilfælde af tumor. Samtidig kan 3D-rekonstruktionsteknikkerne definere forholdet mellem cysten, det kollektive system og nyrens kar og observere kompressionen af parapelvinscysten på det kollektive system og tilstedeværelsen af andre væv mellem parapelvinscysten og det kollektive system. Dette kunne danne grundlag for tilgangen til operationen og undgå skader på nyrens hilumvæv.
I denne undersøgelse blev tilfældene med parapelvinscyste ledsaget af nyresten udelukket, fordi vi ikke kunne få adgang til muligheden for infektion og tumor med langvarig eksistens af sten. Det er rapporteret, at patienter med nyrecyste er tilbøjelige til at få nyrekarcinom på grund af udfældning af calciumoxalatkrystallisation (19). Desuden kan den patologiske ændring, celleapoptose og variationen i den molekylærbiologiske mekanisme være årsagerne til karcinomdannelse (20-22). I disse tilfælde kombinerede vi til behandling af disse tilfælde aftakningsoperation med celoskop og stenpulverisering med fleksibel ureteroskopi.
Den nøjagtige definition af cysten er grundlaget for en vellykket operation. Ved ureteroskopi kunne man se kompressionen af den para-pelviske cyste på det opsamlende system. På grundlag af observationen af cyste ved ureteroskopi var der to slags cyster. Den første slags cyste blev vist som blå ved ureteroskopi og var let at adskille fra andre dele af nyrebækkenet. For den anden slags cyste var cystens væg relativt tyk, og ud over mærket af kompression havde den samme farve som andre dele af nyrebækkenet. For den første type cyste kunne den skæres ud med holmiumlaser direkte. For den anden slags cyste var det nødvendigt at skære forsigtigt i nyrebækkenets slimhinde, vævet under slimhinden og cystevæggen trin for trin i den position, hvor der ikke var tegn på kompression uden pulsation, for at undgå skader på blodkar og nyreparenkymet. Da holmiumlaseren kunne skære præcist, koge vævet og koagulere blodet (23), var der ingen massive blødninger, ingen skader på nyrerne og ingen alvorlige komplikationer.
Udover ovenstående punkter bør cystvæggenes situation observeres efter indgangen til cysten, og eventuelle mistænkelige områder bør udelukkes ved tumorbiopsi. Hvis der fandtes nogle skillevægge i cysten, bør de skæres op for at undgå tilbagefald. Resultaterne af opfølgningen viste, at det havde en god effekt at skære cystvæggen med 1 cm.
Da fleksibel ureteroskopi er dyr og dens levetid kort, anvendes stiv ureteroskopi i dette arbejde. Resultaterne viste, at den interne dræningsoperation for de fleste parapelvinscyster på det kollektive system kunne udføres ved hjælp af rigid ureteroskopi. Derimod var fleksibel ureteroskopi kun egnet til nyrens inferiorpol og de cystestillinger, der ikke kunne nås.
Resultaterne af opfølgningen viste, at urinsammensætningen og det biokemiske indhold af blod ikke havde nogen ændring efter drænage af væske i det kollektive system. Der opstod heller ingen infektion og calculus i forbindelse med stagnering af urinen.