DISCUSSION
PGE1 er en sikker, potent vasodilator af det perifere vaskulære system (mikrocirkulationen eller kapillærsystemet), der anvendes til behandling af patienter med perifere vaskulære sygdomme såsom claudicatio intermittens og perifere diabetiske sår (5,6). En to dages IV-behandling med PGE1 medfører en vasodilatation af kapillærsystemet, som kan vare i fire uger eller længere hos patienter med perifer vaskulær sygdom (7). Det tolereres godt med få bivirkninger og kan anvendes til patienter, der er hypotensive. Det er vigtigt at overvåge det systemiske blodtryk hyppigt (hvert 15. til 20. minut) under den intravenøse administration (5-7). Den vigtigste virkningsmekanisme for PGE1 er en vasodilatation af mikrocirkulationen (kapillærsystemet). PGE1 har en direkte virkning på den glatte muskulatur i karvæggen, hvilket fører til vaskulær dilatation og øget flow. PGE1 er også kendt for at hæmme trombocytaggregationen. PGE1 metaboliseres hurtigt ved oxidation under passagen gennem lungekredsløbet. Det udskilles i urinen som metabolitter i løbet af ca. 24 timer (8). Denne hurtige eliminering bidrager også til dets sikkerhed.
AAION er en granulomatøs vaskulitis af karvæggene i de bageste ciliære arterier og/eller oftalmiske arterier, og behandlingen er øjeblikkelig højdosis IV steroider, især for at beskytte mod synstab i det andet øje (1). To offentliggjorte undersøgelser (9,10) rapporterede om en forbedring af synsstyrken hos patienter med AAION ved hjælp af IV steroidbehandling. I den første undersøgelse (9) blev synsstyrken forbedret hos 7 % af 41 på hinanden følgende patienter, der blev behandlet med IV steroidbehandling. I den anden undersøgelse (10) blev synsstyrken forbedret hos 13 % af 39 på hinanden følgende patienter. I de to tilfælde, der blev behandlet med IV-steroider og PGE1, som er rapporteret i denne artikel, var der en forbedring af synsstyrken i begge tilfælde. Normalt gives højdosis steroider med det samme, men internisten valgte at anvende lave doser i disse to tilfælde på grund af tilstedeværelsen af diabetes hos begge patienter. Steroider i høje doser ville have vanskeliggjort diabeteshåndteringen, og patienterne her reagerede straks godt på de lavdosissteroider sammen med PGE1. I den aktuelle undersøgelse anvendte vi IV-steroider af yderligere to grunde. Den første var, at ODE var til stede på grund af hævelse af axonerne forårsaget af stase i axoplasmestrømmene. Hævede axoner i et begrænset rum i åbningen af Bruch’s membran og den sclerale ring i ONH kan komprimere kapillærerne mellem nervefiberbundterne. Det er muligt, at en forøgelse af blodgennemstrømningen med PGE1 i kapillærerne vil medføre en større vævssvulst i ONH-niveauet. Vi ønskede ikke yderligere hævelse i et allerede overbelastet område med risiko for yderligere skader på nervefibrene, og vi mente, at intravenøse steroider kunne bidrage til at reducere denne hævelse og risiko. Den anden grund til brugen af IV-steroider var at forsøge at reducere iskæmi-reperfusionsskader (I-R). Den øjeblikkelige genindsættelse af blod er nødvendig for at forhindre yderligere vævsskader, men selve reperfusionen kan forårsage yderligere vævsskader (dvs. reperfusionsskade). Infiltrerende leukocytter menes at spille en vigtig rolle i I-R-skader, og det var en af grundene til, at vi anvendte IV steroider før brugen af IV PGE1 (11,12). Steroiderne blev fortsat oralt efter PGE1 på grund af den granulomatøse vaskulitis og potentialet for I-R-skade i den umiddelbare efterbehandlingsperiode.
Da faldet i synsstyrke skyldes iskæmi, kunne det være vigtigt at tilføje en potent vasodilator for straks at genetablere blodgennemstrømningen, mens de systemiske steroider virker. PGE1 har vist sig at forbedre den okulære blodgennemstrømning hos patienter med nedsat okulær blodgennemstrømning i forbindelse med perifer vaskulær sygdom og diabetes (5). Det er blevet anvendt til behandling af akut okulær iskæmi i form af non-AAION og en grenretinal arteriel okklusion (2,4). En IV-infusion af PGE1 forbedrer blodgennemstrømningen i op til fire uger hos patienter med perifer vaskulær sygdom (7). Af disse grunde besluttede vi at tilføje PGE1 til behandlingen af AAION. Hos begge patienter blev behandlingen med PGE1 kun givet i to dage. Den vasodilaterende virkning af to IV-administrationer af PGE1 varede sandsynligvis længe nok til, at de systemiske steroider kunne virke og reducere iskæmien. Hos begge patienter blev de systemiske steroider gradvist reduceret af internologen, efterhånden som ESR og CRP faldt. Der blev tilsat i alt 2 mEq kalium til hver 250 mL IV-infusion for at undgå hjerterytmeforstyrrelser.
Dette er kun to tilfælde, hvor der er tale om tilføjelse af PGE1 til den normale behandling af AAION med systemiske steroider. Brugen af en potent systemisk vasodilator til øjeblikkelig forbedring af den okulære blodgennemstrømning kunne bidrage til at forbedre synsstyrken i det iskæmiske øje, mens steroiderne virker. Forfatterne anvender normalt højere doser af steroider til behandling af AAION. Det var kun på grund af tilstedeværelsen af diabetes i disse to tilfælde, at der blev anvendt lavere doser af steroider. Synsstyrken blev i første omgang forbedret og forblev stabil ved alle opfølgningsbesøg i begge tilfælde. VF’erne blev først opnået efter behandlingen, således at starten på PGE1- og steroidbehandling ikke ville blive forsinket. På trods af den forbedrede synsstyrke var VF’erne markant forringet, og der var kun en lille ø af det centrale syn tilbage i begge patienters ramte øjne. Brugen af PGE1 syntes at være effektiv uden at forårsage nogen systemiske eller okulære bivirkninger, men større undersøgelser er nødvendige for at evaluere brugen heraf.