2. Case report
En 17-årig pakistansk mand blev indlagt med høj feber i forbindelse med kuldegysninger og stivhed (40,5-41 °C) i 2 uger før indlæggelsen. Under et forløb med oral antibiotika, som han havde taget i 5 dage, var hans symptomer aftaget, men feberen kom tilbage ved ophør af behandlingen.
På undersøgelsen virkede patienten, en mager, tynd person, toksisk og dehydreret. Han var tachypneisk, takykarisk og febril ved 38 °C med en lejlighedsvis spids op til 40 °C. Han blev sat i symptomatisk behandling. Biokemiske prøver ved indlæggelsen viste et lavt antal hvide blodlegemer (WBC) med neutrofilt overvægt af neutrofile blodlegemer. Hans malariaundersøgelse, der blev foretaget på grund af hans uspecifikke symptomer og dens endemiske forekomst i Asien, viste sig at være negativ. Hans leverfunktionstest var imidlertid let forstyrret med direkte bilirubin på 0,5, Gamma-GT på 178, alkalisk fosfatase på 205 og en laktatdehydrogenase på 2380.
En screeningsultralyd viste para-aortisk, retro-peritoneal og mesenterisk lymfadenopati, især i højre iliacus fossa og aorto-cavalregionerne. CT-scanning af thorax, abdomen og bækken, der blev foretaget for at vurdere omfanget af lymfadenopatien, viste en betydelig fortykkelse af den ileo-caecale junction, det terminale ileum, caecum og det proximale ascendens colon. Den viste også en forstørrelse af aorto-cavale, porta-hepatiske og porto-cavale lymfeknuder samt mesenterisk lymfadenopati i højre iliacus fossa (para-caecal). Lymfeknuderne blev rapporteret til at være så store som 20×9 mm, 21×15 mm og 29×17 mm i henholdsvis porta-hepatis, para-aorticus og højre iliacus fossa. Disse radiologiske fund øgede i høj grad sandsynligheden for, at patienten faktisk led af abdominal tuberkulose eller lymfom. Lymfeknuderne blev anset for at være for dybe til at få adgang til, selv med ultralyds- eller CT-vejledning, og derfor blev planen om at biopsiere dem udskudt, medmindre det var nødvendigt.
De tvetydige kliniske fund syntes at føre til en diagnose af enten abdominal tuberkulose eller et lymfom. På grund af endemiciteten af førstnævnte i regionen samt den omfattende lymfadenopati blev det anset for mere sandsynligt, at patienten havde abdominal tuberkulose, snarere end lymfom. Patienten blev derfor sat i empirisk antituberkulosebehandling. 2 dage senere viste bloddyrkningsprotokollerne imidlertid, at patienten i virkeligheden havde haft tarmfeber, hvor den forårsagende organisme Salmonella paratyphi (S. paratyphi) A var følsom over for ampicillin, chloramphenicol, ceftriaxon, co-trimoxazol og cefixim og resistent over for ciprofloxacin.
På baggrund af bloddyrkningsprotokollerne blev patienten genindlagt. Hans behandling med antituberkulose blev afbrudt, og han blev startet på intravenøs ceftriaxon 2 000 mg BID som behandling af tarmfeber i en uge, efterfulgt af cefspan 400 mg i 2 uger. Hans symptomer forbedredes gradvist, og inden for 4 uger efter diagnosen var hans blodkulturer negative, de forstyrrede biokemiske markører var vendt tilbage til det normale, og den tidligere visualiserede lymfadenopati var ikke synlig i den seneste ultralydsundersøgelse, hvilket indikerer en opløsning af sygdommen.