Behandling af kronisk serom i bugvæggen med Doxycyclin scleroterapi ved hjælp af et system til negativ tryksårsterapi KCI-V.A.C.Ulta™-A case report | CDhistory

2. Præsentation af sagen

Dette er en 50-årig afroamerikansk mand med en historie af kronisk type 2 DM, HTN og fedme. Hans tidligere operationer omfattede blindtarmsoperation i 2007, incisionel brokreparation i 2009 efterfulgt af en efterfølgende reparation mellem 2009-2014 på grund af et kort interval brokrecidiv og infektion af tidligere placeret polypropylen mesh. Der opstod postoperativt serom efter hver reparation, og det blev behandlet med udskylning af bugvæggen. Patienten fik også flere sårdebrideringer og fjernelse af ar. Patienten udviklede en kronisk infektion i bugvæggen, som varede ved i flere år. Eksklusion af infektionen i bugvæggen og de tilhørende drænkanaler krævede resektion af det involverede pannus. Hans tidligere brokreparation var en overlay-reparation med Strattice biologisk “mesh”. Det var hverken synligt eller fjernet, da det allerede ville være fuldt integreret i den underliggende fascie. En præoperativ MR-scanning viste ingen Strattice-rester. Han har aldrig fået foretaget en reparation med syntetisk net. For nylig i september 2017 gennemgik patienten en pannikulektomi og blev sat på Ceftriaxon. På grund af den store defekt i et groft forurenet felt blev såret, herunder hud og subkutant rum, efterladt åbent (Fig. 1).

Delayed primary closure of the defect was undertaken five days later using an Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Canada) for progressive reapproximation of the wound (Fig. 2).

Den endelige lukning af huden blev opnået ca. to uger efter denne procedure ved hjælp af hæfteklammer og nylon suturer. Der blev derefter anbragt en tyk forbinding over hudens hæftelinie, og der blev derefter anbragt et abdominalbind for yderligere støtte og kompression.

Det første besøg på kontoret til opfølgning var i uge tre efter operationen. Såret viste sig at have et ca. 4 cm stort område med dehiskens ved hæftelinjen med serøst dræn fra et stort underliggende serom. Patienten drænede fortsat ca. 800 ml serosanguinøs drænage om dagen. Patienten nægtede at have varme anfald, kuldeanfald, feber eller kulderystelser. Patienten indrømmer, at han ikke fik IV-antibiotika i hjemmet i de første 3 uger efter operationen på grund af forsikringsproblemer. Desuden blev der ordineret anvendelse af Santyl (kollagenase topisk salve) på såret en gang om dagen. Tre dage senere blev patienten imidlertid indlagt på skadestuen på grund af åbning af mavesåret og ømhed ved indskæringen. Patienten oplyste, at mavebind blev mættet to gange om dagen. Han benægtede enhver form for feber, kulderystelser, kvalme, opkastning, SOB, brystsmerter, svie på sårstedet.

Ved fysisk undersøgelse drænede såret klar serøs væske. Der var en åbning på 16,5 × 5 cm i stedet for de 4 × 1 cm, som han havde ved besøget på kontoret, med en vurdering af 60% af såret åbent. Der var granulerende væv med gult slam til stede. Der var ikke konstateret nogen omkringliggende erytem.

Basisk blodprøve viste WBC 10,3, hæmoglobin 13,3 med normale elektrolytter, nyre- og leverfunktionstest. Da seromhulen drænede gennem en sårdefekt og havde tilstrækkelig størrelse og overfladeareal til at producere så store mængder serøst dræn, blev hverken anbringelse af kirurgiske dræn eller kirurgisk genåbning af et næsten lukket snit betragtet som passende indledende fremgangsmåder.

Vi besluttede at fortsætte med Doxycyclin-skleroterapi ved hjælp af et Negative Pressure Wound Therapy System KCI-V.A.C.Ulta™. Der blev anvendt en lav volumen, højfrekvent sklerosantinfusionsteknik for at holde sklerosantet inde i hulrummet i en tilstrækkelig lang opholdstid til at være effektivt. Et segment af White Foam blev anbragt gennem det åbne sår med ca. 3 cm fremspringende ind i seromhulen. Dette blev dækket med Granu Foam, og der blev påført en Veraflo-forbinding.

Doxycyclin, 20 mg/ml, blev infunderet i såret ved hjælp af Veraflo-behandlingsfunktionen på VAC Ulta. Apparatet blev programmeret til at instillere 60 ml doxycyclin, 20 mg/ml i såret hver anden time, og det fik lov til at trække i såret i to timer. I denne periode blev patienten opfordret til at gå og skifte stilling ofte for at lette distributionen af doxycyclin. Herefter blev VAC Ulta-anlægget sat i undertrykstilstand med aspiration af det resterende sklerosemiddel. Denne cyklus blev gentaget i alt seks gange. Efter afslutningen af infusionen af sclerosant forblev VAC’en i kontinuerlig undertrykstilstand for at lette sammenfaldet af hulrummet og overfladeadhæsionen. Der blev derefter anbragt et abdominalbind omkring patientens mave for at reducere seromhulen. Dimensioner og tilhæftning af de overflader, der er blevet gjort adhærente ved hjælp af sclerosant (fig. 3).

Efter 10 dages anvendelse af Doxycyclin som sklerosant, forsvandt seromet helt, hvilket gav os mulighed for lukning af bugvæggen og anvendelse af Prevena wound vac®. En uge senere blev patienten udskrevet hjem med denne sårvakuum. Efter 2 uger efter udskrivelsen til hjemmet blev patienten set på hospitalet med henblik på sårdebridering og anlæggelse af JP-dræn. Fysisk undersøgelse viste en sårheling på 60 % og minimal til ingen serøs drænage. Det åbne sår var reduceret dramatisk fra 16,5 cm × 5 cm ved skadestuebesøget til 7 cm × 1 cm (fig. 4).

Det sidste kontorbesøg fem måneder efter den første Doxycyclin-skleroterapi viste betydelig sårheling (fig. 5).