Diskussion
Bagvæggen er et ualmindeligt sted for ekstrapelvis endometriose, hvor den normalt udvikler sig i huden eller det subkutane væv i bugvæggen. Endometriose, der involverer rectus abdominis-musklen, er sjælden. Differentialdiagnosen for læsioner i rectus abdominis-musklen omfatter brok, lipomer, hæmatomer, bylder og benigne såvel som maligne tumorer.4 De fleste endometrioser i bugvæggen er lokaliseret i gamle kirurgiske ar efter invasive abdominal-bækkenoperationer. Ætiologien for disse endometriosefoci menes at være en iatrogen overførsel af endometrieceller til det kirurgiske eller proceduremæssige sår.5
Litteraturen indeholder for det meste enkeltstående caserapporter eller caseserier om endometriose i bugvæggen. En undersøgelse udført på 445 patienter rapporterede, at det vigtigste kliniske fund ved endometriose i bugvæggen var en palpabel masse, der især var lokaliseret på hjørnerne i niveauet af kejsersnitarret, og dette fund var ledsaget af en prævalens på 96 %. Hos 86 % af patienterne blev smerter beskrevet som det vigtigste symptom, med en cyklisk karakteristik hos mere end halvdelen af dem (57 %). Den gennemsnitlige tid mellem klinisk præsentation og operation blev fundet at være 3,6 år.4 En retrospektiv undersøgelse med 33 patienter af Leite et al.6 rapporterede, at endometrioseforekomsten forårsaget af ar fra kejsersnit var 0,29 %, og endometrioseforekomsten forårsaget af episiotomi-ar efter vaginal fødsel var 0,01 %. Det skal bemærkes, at smerter ikke kan være cykliske på alle tidspunkter. Det er endda blevet rapporteret, at ikke-cykliske smerter blev set hyppigere i visse serier. Hovedsymptomet (smerter) er blevet rapporteret som værende cyklisk med en hyppighed på 66,7 %. Kejsersnit er blevet rapporteret som den største risikofaktor for endometriose i bugvæggen, og det er blevet observeret, at et tidligere kejsersnit øgede den relative risiko for AWE med 27 gange.6,7 Den palperede smertefulde masse i vores tilfælde blev screenet på højre side af kejsersnitarret. Smerterne var cykliske og øgedes under menstruation, især i de første 2 dage, hvilket reducerede patientens daglige aktiviteter betydeligt. Tiden mellem tidligere kejsersnit og de kliniske symptomer var 2,1 år.
Trods brugen af ultralyd, CT og MRT til diagnosticering af endometriose var der ingen patognomoniske billeddannelsesfund for endometriose. Dens udseende afhænger af stadiet i menstruationscyklus, andelen af stromale og kirtelelementer, blødningsmængden og graden af omgivende inflammatorisk og fibrotisk respons. På grund af disse uspecifikke fund bør et bredt spektrum af lidelser såsom brok, lipomer, hæmatomer, abscesser og benigne og maligne tumorer, der præsenterer sig som en masselæsion i bugvæggen, overvejes i den radiologiske differentialdiagnose.8 I vores tilfælde viste ultralyd en uregelmæssigt marginaliseret intramuskulær læsion med en heterogen ekkogenicitet. Læsionen kunne ikke klart adskilles fra arvæv, masse eller kronisk periodehæmatom. CT-scanningen viste hypertensive områder, hvilket tyder på blødning i læsionen. Der kunne ikke klart skelnes mellem massehæmatomer. Rapporter i litteraturen beskriver flere slags signalmønstre, der ses i endometriomer ved hjælp af MRI-billeddannelse i AWE, som følge af de forskellige stadier af blodprodukter, der findes i disse implantater. I disse undersøgelser fremstod endometriose homogent hypointense eller isointense eller heterogent med fokale områder med høj og lav signalintensitet, hvilket tyder på gammel blødning eller fibrose på T2-vægtet og T1-vægtet fedtundertrykt billeddannelse. Den seneste udvikling inden for MRT gør det muligt at opnå pålidelige diffusionsvægtede billeder af maven. Diffusions-MRI er en metode, der gør det muligt at kortlægge diffusionsprocessen af molekyler, hovedsagelig vand, i biologiske væv. Diffusionsmønstre for vandmolekyler kan afsløre mikroskopiske detaljer om vævsarkitekturen, enten i normal eller i syg tilstand. Flere undersøgelser har vist, at diffusionsvægtet billeddannelse kan være nyttig til at differentiere tumorer i henhold til deres forskellige cellulære opbygning.8,9 Med hensyn til endometriosecyster (endometriom) har tidligere undersøgelser fundet en tendens til lavere ADC-værdier sammenlignet med andre bækkencyster, hvilket måske er tættere forbundet med blodkoncentrationen.10
I vores tilfælde viste MRI læsioner, der var i overensstemmelse med blødning og fibrose, og som indeholdt heterogene hypo-hyperintense områder på rectus abdominis-musklen i T1- og T2-vægtede sekvenser. Der blev observeret svag kontrastforstærkning i læsionen efter injektion af kontraststof. Der var øget signalintensitet på grund af begrænset diffusion i DW-sekvenser med ADC-værdier målt til 0,95×10-3 mm2/sn.
Ultrasound-guided fine needle aspiration kan være en nyttig og mindre invasiv metode til at bekræfte endometriose i abdominalvæggen. Prøven kan vise rørformede strukturer, der er tegn på endometrievæv og stromaceller til bekræftelse af endometriose-diagnosen.9 På trods af ekstremt sjældne rapporter om malign degeneration er udelukkelse af malignitet og mulighed for en hurtig diagnose de andre vigtige egenskaber ved finnålsaspiration.11,12
Hormonbehandling og kirurgisk excision anvendes rutinemæssigt i behandlingen af AWE. Hormonbehandling giver midlertidig lindring af symptomerne, men recidiv er almindeligt efter ophør af behandlingen.13 Recidivraten efter kirurgi rapporteret i de tidligere undersøgelser er 4,3 %.4 For at undgå recidiv anbefales bred excision. Læsionens størrelse og massens omfang, især når den involverer rectus abdominis-musklen eller peritoneum, har vist sig at være risikofaktorer for recidiv.14 Litteraturgennemgang afslørede ingen undersøgelser, der rapporterede forekomsten af recidiv hos AWE-patienter behandlet med ethanolinjektion.
I brede kirurgiske resektioner kan der forekomme komplikationer, herunder reaktioner med fremmedlegemer, netmigration og eventuel forekomst af brok, på grund af det anvendte propylennet.14 I litteraturen blev abdominoplasty med polypropylenmaske anbefalet til rekonstruktion af bugvæggen ved store læsioner for at reducere udviklingen af brok.14
En gennemgang af litteraturen afslørede flere undersøgelser, der rapporterede positive resultater efter injektion af 95 % ethanol i endometriometriet hos patienter med bækkenendometriose.15,16 Med dette in mente planlagde vi skleroterapi med ultralydsstyret ethanol til vores patient med intramuskulær AWE. Patientens smerter forsvandt fuldstændigt efter behandlingen, og der var ingen recidiv i løbet af opfølgningen efter 9 måneder. Vi mener, at de vigtigste faktorer for en så vellykket behandling var fraværet af et stort endometriosefokus (3×1,5 cm), dets forekomst kun i musklerne og fraværet af en intraperitoneal udvidelse. Intralesional ethanolinjektion kan resultere i vanskeligt reparerbare nekroser på de forreste muskler i bugvæggen i store læsioner. I endometriosefoci, der strækker sig ind i det intraperitoneale område, kan det også forårsage komplikationer, herunder kemisk peritonitis og stærke smerter som følge af alkoholens indtrængen i peritoneum. Hos sådanne patienter kan der derfor gives injektioner i flere sessioner i stedet for en enkelt session. Sammenlignet med komplikationerne ved kirurgisk excision er komplikationerne ved scleroterapi med ethanol på et mere acceptabelt niveau. Så scleroterapi ved ethanolinjektion før kirurgisk resektion kan anvendes som den første behandlingsmulighed.
AWE-forekomsten stiger også i forbindelse med et øget antal kejsersnit. Det anbefales at minimere kontakten med de vatpinde, der anvendes til at rense endometriehulen inden for arområdet, at fjerne dem hurtigt fra operationsområdet, at undgå at anvende suturmateriale, der blev anvendt til at lukke livmoderen, til at sy arområdet, og at vaske arområdet grundigt med saltvand, inden det lukkes, for at forhindre vækst af endometriosefokus fra arvævet. Der findes ingen prospektive undersøgelser om dette emne.
Sammenfattende kan det konkluderes, at hvis der foreligger en tidligere kirurgisk historie i tilfælde uden primær bækkenendometriose, bør endometriose overvejes i differentialdiagnosen af de palpable bugvægsforvægsmasser på ar-stedet. Selv om excision er den konventionelle behandling ved endometriose i bugvæggen, bør man være opmærksom på potentielle postkirurgiske komplikationer. Skleroterapi, der anvendes til endometriosecyster, er blevet forbeholdt de patienter, der har en høj kirurgisk risiko, er gravide eller nægter kirurgisk indgreb. I litteraturen udgør ultralydsstyret aspiration og scleroterapi med 95 % ethanol et gyldigt alternativ til kirurgi ved behandling af endometriecyster.17 I modsætning til konventionelle behandlinger fjernes patienternes klager ved scleroterapi med ultralydsstyret ethanolinjektion i læsionen, en minimalt invasiv metode og en ledsagende kortvarig hormonbehandling, og der er ingen recidiv på kort sigt. Injektion af 95 % ethanol i den intraabdominale endometriose kan være en alternativ metode til kirurgi. Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde i litteraturen, hvor der rapporteres om succes i denne tilstand. Der er behov for yderligere undersøgelser af store serier for at sammenligne den kirurgiske operation med behandling med ethanolinjektion.