Diskussion
Somme sialolitter kan være asymptomatiske og identificeres tilfældigt under billeddannelse af kæben. Ca. 30% af tiden præsenterer submandibulær sialolithiasis sig med smertefri hævelse, men de klassiske symptomer er sekundære til kanalobstruktion og omfatter smerte og hævelse af den involverede kirtel under spisning, når spytproduktionen er på sit maksimum, og spytstrømmen tvinges mod en fastsiddende obstruktion. Efterfølgende kan der ske en gradvis reduktion af hævelsen, men når spytstrømmen stimuleres, kan de smertefulde symptomer vende tilbage. Patienterne kan have aftagende symptomer på episodisk hævelse og ubehag, eller de kan have mere vedvarende symptomer, efterhånden som spytvæske ophobes i spytkanalen. Undertiden kan stenene palperes ved digital undersøgelse; de føles som hårde små sten. Mindre almindeligt ses de som granulære masser ved kirtelkanalens indgang. For at identificere graden af obstruktion kan akutlægen forsøge at presse spyt fra kirtlen for at se, om den er blokeret.
Svær obstruktion af kirtlen viser sig ved udsøgt ømhed, intraoral og/eller ekstraoral hævelse og fravær af spyt ved palpation. Differentialdiagnosen for spytkalk omfatter infektioner (bakterielle og virale), inflammatoriske tilstande (Sjögrens sygdom, sarkoidose, strålebehandlingsreaktion) og masser (neoplastiske og ikke-neoplastiske). Diagnostisk billeddiagnostik til identifikation af formodede spytkalk omfatter konventionel radiografi, sialografi og USG. Men i øjeblikket er CT-scanning uden kontrast med høj opløsning den foretrukne billeddannelsesmetode til evaluering af spytsten. Dette skyldes, at mange forkalkede sialolitter ikke opdages ved konventionel radiografi, før de er 60-70 % forkalkede, idet mindst 20 % af de submandibulære og 50 % af de parotiske sten ikke kan identificeres ved intraoral og panoramisk radiografi. På grund af den manglende tilgængelighed af denne facilitet i denne region var vi imidlertid ikke i stand til at få et CT-billede.
I sialografi sprøjtes et farvestof ind i kanalen, og det kan påvise obstruktion som en fyldningsdefekt i kanalen og kanalstenose. Den kan dog ikke påvise små sekretpropper eller sekretplader, og den er kontraindiceret ved akut infektion eller hos patienter med en betydelig kontrastallergi. USG identificerer kalk som hvide ekkogene strukturer med hvid ekkogene strukturer med kirtelbetændelsesforandringer i spytkirtlen, men det er ikke i stand til at diagnosticere nogen anden ætiologi for kirtelsvulst. Endoskopi med lille kaliber blev udviklet til behandling af obstruktive lidelser i spytkirtelkanalsystemet. Den er både diagnostisk og terapeutisk og har den fordel, at den kan skelne mellem obstruktive inflammatoriske tilstande og calculi. Selv om de fleste sialolitter består af calciumelementer, er de ikke forbundet med systemiske calciumafvigelser, så et serumkalciumniveau er ikke nødvendigt. Sialoendoskopi, fluoroskopisk guidet trådkurveudtrækning, lithotripsy og kirurgisk fjernelse er andre muligheder, når den afventende behandling fejler eller er uhensigtsmæssig. Beslutningen om, hvilken teknik der skal anvendes, afhænger af stenens størrelse, placering og tilgængeligheden af proceduren. Stenen vil forblive i kirtlen, indtil den fjernes. Typisk kan sten med en diameter på mindre end 2 mm behandles uden kirurgisk indgreb.
Der anbefales en konservativ tilgang, herunder oral analgesi, hydrering, lokal varm varmebehandling, massage for at “malke” stenen ud, sialogogoger (dvs. syrlige hårde slik) for at fremme kanalsekretionerne og ophør af anticholenergetiske lægemidler, når det er muligt. I de fleste tilfælde vil en fjernelse af stenen lindre smerten, undtagen hvis der er en tilknyttet infektion. Antibiotika, der dækker oral flora for kirtelsuperinfektion, anbefales. Alvorlig obstruktion kræver normalt kirurgisk indgreb, især når obstruktionen er tæt på kirtlen. Denne patient fik konstateret en 6 mm stor sten i højre parotis, som blev fjernet kirurgisk på stolesiden i lokalbedøvelse. Han tolererede indgrebet godt og blev udskrevet. Patienten var asymptomatisk efter 1 års opfølgning.
Læringsmål
-
Diagnosen, den kliniske og radiologiske vurdering er et nyttigt redskab i behandlingen af sialolithiasis.
-
Anstedeværet af nyresygdom eller systemisk sygdom, der kan ændre spytfunktionen, kan være et prædisponerende træk for spytkalkdannelse, hvilket bør udelukkes ved omhyggelig diagnostisk vurdering.
-
Ultrasonografi er et vigtigt redskab i diagnosen af enhver patologi, og det var korreleret i dette tilfælde.
-
Denne case report understreger vigtigheden af at tage en detaljeret medicinsk og dental anamnese sammen med panoramisk radiografi, efterfulgt af en mere selektiv, individualiseret radiografisk vurdering efter behov. Mere specifikt bør den praktiserende læge rutinemæssigt og systematisk analysere røntgenbillederne for at identificere eventuelle afvigelser fra det normale.
-
Tandlægen har en vigtig rolle at spille i håndteringen og den mulige behandling af sialolithiasis.