Discussion
PTA er blevet rapporteret hos patienter, der har gennemgået tonsillektomi.2-10 Men i de fleste af de tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, blev det konstateret, at der var rester af tonsilvæv, som udgjorde en potentiel infektionskilde, og et tilhørende peritonsillærrum, der var afskåret af arvævsdannelse efter operationen. Selv om det anerkendes, at vævsrester kan være meget små og ikke altid tydelige ved klinisk undersøgelse, er der rapporteret elleve tilfælde af PTA hos patienter uden tydelige rester af tonsilvæv (tabel 1).2-8 Det yderligere tilfælde, der præsenteres i vores artikel, er den yngste patient, der er rapporteret til dato, og det eneste pædiatriske tilfælde.
Denne gennemgang tyder på, at patienter kan præsentere sig med en PTA mange år efter en tonsillektomi er blevet udført og i mangel af en tidligere historie af PTA. Når indikationen for tonsillektomi er angivet, havde to patienter (33%) imidlertid ingen tidligere anamnese for tonsillitis. En af disse patienter fik foretaget en tonsillektomi for en tilbagevendende PTA, hvilket tyder på en alternativ infektionskilde præoperativt. De fleste patienter har ingen infektion efter deres tonsillektomi. Et mindretal har en tilbagevendende infektion eller suppuration i det peritonsillære væv. Gennemgangen tyder på, at patienterne reagerer godt på konventionel behandling i form af nåleaspiration eller incision og drænage med antibiotika.
Peritonsillar absces efter tonsillektomi kan synes at være en selvmodsigelse, idet det antages, at tonsilvævet er fjernet, og at det peritonsillære rum er oblitereret (selv om det i virkeligheden er meget vanskeligt at fjerne alt tonsilvæv fuldstændigt, når man udfører en tonsillektomi, især ved den nederste pol og tungebasis). Det areolære væv i det peritonsillære rum kan opdeles i lag superior.7 Hvis tonsilkapslen ikke fjernes fuldstændigt under tonsillektomien, kan dette forklare udviklingen af en PTA i en superior placering. Selv hvis tonsilkapslen er fjernet fuldstændigt, kan der forekomme suppuration i et eventuelt tilbageværende peritonsillært væv. Der kan samle sig væske mellem den overlegne konstriktormuskel og en eventuel fibrose som følge af tonsillektomien.
Ætiologien for dannelse af PTA efter tonsillektomi er fortsat usikker, men der er en række mulige forklaringer, forudsat at der ikke er nogen infektion i det tilbageværende tonsilvæv. Embryologisk set stammer tonsillen fra den anden indre svælgetaske i svælget. Membranen mellem posen og spalten kan briste under udviklingen og resultere i en intern branchial fistel mellem mandlen og den overlegne sneglemuskel.11 Det er blevet hævdet, at en tonsillektomi kan prædisponere patienter med denne medfødte fistel for tilbagevendende bylder ved at resultere i ardannelse, der hindrer dræning af et inficeret tractus eller en cyste.2,5
Webers kirtler er rørformede slimhindekirtler, der er placeret over kapslen på den øverste pol af tonsillen.12 Kirtlerne sender en fælles kanal til tonsillen og udskiller spyt på overfladen af tonsillens krypter.13 Kirtlerne kan blive efterladt efter en tonsillektomi og er derfor en potentiel kilde til suppuration efter operationen.5
Det er blevet foreslået, at tandsygdomme kan spille en rolle i ætiologien af PTA-dannelse. I en gennemgang af 84 patienter (med tonsiller), der præsenterede sig med peritonsillitis, fandt Fried og Forrest, at 27 % angav en anamnese om nylig tandinfektion.14 Patienter med en PTA har en øget prævalens af parodontal sygdom sammenlignet med patienter med recidiverende tonsillitis.15 Der er også rapporteret om PTA-dannelse efter tandekstraktion og lokalbedøvelsesinfiltration.2
Infektioner af peritonsillært væv sekundært til traumer, fremmedlegemer, tuberkuløse granulomer og syfilitiske gummata er også blevet rapporteret som potentielle årsager til PTA-dannelse hos patienter med tonsiller.2 Endvidere er det blevet foreslået, at tonsillektomi resulterer i lokale immunologiske ændringer, der prædisponerer for lokal infektion.2
Selv om den rapporterede forekomst af en PTA i fravær af tonsillært væv fortsat er meget lav, er det vigtigt at forstå ætiologien. Det udfordrer den udbredte opfattelse, at PTA-dannelse er en komplikation til tonsillitis, og har bredere implikationer for at hjælpe vores forståelse af den komplekse ætiologi af PTA-dannelse i almindelighed. Den kan især forklare infektionskilden hos patienter med en PTA uden samtidig tonsillitis. Muligheden af en medfødt branchialfistel, Webers kirtler og tandsygdomme bør overvejes som potentielle infektionskilder hos alle patienter, der præsenteres med en PTA uden tonsillitis. Dette kan påvirke patientbehandlingen, da der kan være behov for yderligere undersøgelser og undersøgelser i overensstemmelse hermed. Hvor kirurgisk indgreb er berettiget, er det vigtigt at være opmærksom på en passende tonsillektomi med fjernelse af Webers kirtler og passende behandling af branchiale anomalier.