Kære redaktør,
En 43-årig, højrehåndet mand præsenterede sig med en tre-dages historie af alvorlig, holocranial hovedpine. Tre uger forinden havde han oplevet en anden serie af alvorlig,pulserende hovedpine ledsaget af feber, utilpashed og paræstesi i venstre hånds andet og tredje led. Den neurologiske undersøgelse afslørede apraksi i venstre hånd og konstruktionsapraksi i højre hånd uden sensomotoriske eller cerebellære mangler, hvilket var i overensstemmelse med callosal disconnection syndrome.
Non-contrast computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse viste et hæmatom i corpus callosums splenium (Figur 1).Der blev ikke visualiseret subarachnoidalt blod. Cerebral angiografi afslørede tegn på nyliganeurysmaruptur ved krydset mellem A1- og A2-segmenterne af den højre anteriorcerebrale arterie (ACA) og vasospasme i den distale højre ACA (Figur 2A). Det blev besluttet at embolisere aneurysmet med aftagelige coils (Figur 2B). Ved afslutningen af proceduren var der fuldstændig embolisering af aneurysmesækken uden forstyrrelse af de intrakranielle arteriers integritet eller defekt i hjerneparenkymet. Resten af hospitalsopholdet var begivenhedsløst, og patienten blev udskrevet på 11. dag efter indlæggelsen med en recept på et 6-dages aftrappet nimodipinkur.Angiografi udført efter 6 måneders opfølgning viste, at spolerne forblev på plads i aneurysmesækken (dvs, aneurysmesækken var fortsat okkluderet).
Kontrastfri computertomografi (A) og T2-vægtet fluidattenuated inversion recovery magnetisk resonansafbildning (B), der viser en stor, heterogent forstærkende masse i splenium af corpus callosum, hvilket stemmer overens med en fokal samling af intraparenchymalbod. Der er ingen tegn på subaraknoidalblødning.
A: Digital subtraktionsangiografi af hjernekarrene, der viser et aneurisme (sort pil) ved krydsningen af A1- og A2-segmentet af højre ACA. Aneurysmet er uregelmæssigt i udseende, med aruptursæk og Murphy’s test, der tyder på nylig ruptur. Det højre A2-segment er karakteriseret ved en uregelmæssig kaliber og et perleformet udseende (åbne pile), hvilket er i overensstemmelse med arteriel vasospasme. B: Kompletembolisering af aneurysmesækken efter coiling.
Rapporter om intraparenchymal blødning på afstand som et præsentationsresultat af aneurysmaruptur er sjældne(1). For eksempel rapporterede Abbed et al.(2) i en gruppe på460 patienter med subarachnoidalblødning 116 tilfælde af intraparenchymal hæmatomdannelse, hvoraf ingen syntes at være proximale i forhold til aneurysmarupturstedet. Vores søgning i litteraturen afslørede faktisk kun enkelte tilfælde af fjerntliggende fokal blødning. I 2002 beskrev Friedman et al.(3)en ruptur af et aneurisme i den forreste kommunikerende arterie i forbindelse med et aperisylvian frontotemporalt hæmatom. Ligeledes i 2002 beskrev Lee et al.(4) et tilfælde af en patient med et ruptureret saccularACA-aneurisme, der udviklede sig til blødning i venstre putamen. I 2005 rapporterede Paus etal.(5) et endnu mere komplekst tilfælde af ruptur af anterior kommunikerende arterieaneurisme med tilstødende subarachnoidalblødning og fokalt hæmatom i den venstre posteriore temporallap, der var fjernt fra aneurysmet og fra enhver subarachnoidalcisterne.
Det tilfælde, der præsenteres her, er vigtigt, fordi det etablerer en mekanisme for fjernblødning. I tidligere rapporter er der blevet foreslået en række forklaringer på fjernblødning, herunder hypertensiv krise, dannelse af stråler gennem subarachnoidcisterner, venøs infarkt, intraluminal trombose, hæmoragisk infarkt sekundært til vasospasme og okkult vaskulær anomali. Ingen af disse rapporter indeholdt imidlertid direkte beviser til støtte for nogen af de foreslåede mekanismer. I vores tilfælde derimod observerede vi i vores tilfælde klare angiografiske beviser for vasospasme i karrene mellem aneurysen og blødningsstedet. Dette er en stærk indikation af, at vasospasme-associeret hæmoragisk infarkt er en mekanisme for fjerntliggende hæmatomdannelse efter brud på et cerebralt aneurisme.
Sammenfattende har vi beskrevet et tilfælde af ACA-aneurysmaruptur, der præsenterer sig som fjernintraparenkymal blødning i corpus callosums splenium, og vi har vist, at vasospasmeinduceret hæmoragisk infarkt er en plausibel mekanisme for fjernblødning. Neuroradiologer og neurokirurger bør være opmærksomme på dette sjældne fænomen for at mindske sandsynligheden for uhensigtsmæssig behandling.