Diskussion
Flere kirurgiske komplikationer kan forekomme efter en ACDF, og den samlede komplikationsrate kan nå op på 3,9% . Blandt disse komplikationer er forekomsten af esophageale problemer angiveligt <31%, og disse er blevet veldokumenteret på trods af deres sjældenhed. Derimod er pharyngo-esophageal divertikel efter en ACDF ikke blevet veldokumenteret på grund af dets ekstreme sjældenhed; mindre end 20 tilfælde er blevet rapporteret siden den første beskrivelse af Goffart et al. i 1991 . Især kan en ACDF let blive fejldiagnosticeret som et Zenker-divertikel, som er det mest almindelige pharyngo-esophageale divertikel.
Det ACDF-relaterede divertikel har en anden patofysiologi end Zenker-divertikelet. Zenker-divertikulumet er et pulsionsdivertikel, som er et falsk divertikel, der involverer øsofagusmucosa, men ikke muskellaget. Man mener, at det skyldes en svaghed i muskellaget, så kun slimhinden trækkes ud og danner en pose. I modsætning hertil er det ACDF-relaterede divertikel et traktionsdivertikel, som er et produkt af trækkraft, der genereres af tæt arvæv. Denne trækkraft begrænser et bestemt punkt af vævet, mens den anden del bevæger sig frit, hvilket resulterer i udviklingen af et trækdivertikel, der omfatter alle lag af spiserørsvæggen. I det foreliggende tilfælde fandt vi sammenvoksning og arvæv omkring divertiklet, som kan være opstået som følge af trækkraft på det tidligere operationssted. Divertiklet omfattede også et muskellag.
Der er to behandlingsovervejelser i henhold til patofysiologien. Den første er, om en endoskopisk procedure er optimal til behandling af et ACDF-relateret divertikel eller ej. Endoskopisk behandling af et esophagealt divertikel er nu udbredt. Endoskopisk divertikulektomi er imidlertid forbundet med visse vanskeligheder ved behandling af et ACDF-relateret svælgdivertikulum. Tæt, tykt arvæv mellem divertiklet og øsofagusvæggen gør det vanskeligt at få fat i endostapleren. Da det ACDF-relaterede divertikel ikke er placeret i bagvæggen (i modsætning til et typisk Zenker-divertikel), kan det desuden være problematisk at placere endoskopet for at eksponere divertikelet. Da patienter med en ACDF har svært ved at strække halsen, kan den instrumentelle tilgang desuden være en ugunstig mulighed. Desuden bør fjernelse af hardware overvejes i tilfælde af afløsning og infektion. Åben kirurgi synes at være hensigtsmæssig i tilfælde af et ACDF-relateret divertikel. Den anden overvejelse er, om det er nødvendigt med cricopharyngeal myotomi eller ej. Allis et al. postulerede, at selv om patofysiologien for disse ACDF-relaterede divertikler synes at være forskellig fra patofysiologien for Zenker-divertikler, kan cricopharyngeal myotomi mindske pulsionskræfterne og forhindre divertikeldannelse. Allis et al.’s postulat mangler imidlertid yderligere dokumentation, og da barrieren mellem den tynde slimhinde og hardwaren er fraværende på grund af cricopharyngeal myotomi, øges muligheden for postoperativ fistel. Da et ACDF-relateret divertikel er et trækdivertikel, er det nødvendigt med en forstærkning af den omgivende muskel snarere end af den cricopharyngeale myotomi for at forhindre brud på reparationsstedet som følge af irritation fra hardware. Det er imidlertid vanskeligt at opnå en intakt muskelflap på grund af ardannelse fra den tidligere operation og adhæsion. Vi besluttede derfor at anvende et NPWT-system. NPWT-systemet anvendes i vid udstrækning til behandling af komplekse sårproblemer som f.eks. mediastinitis, fasciitis og åbne sårdefekter. Vi mente, at NPWT-systemet ville lette helingen af reparationsstedet og udgøre en barriere mellem vævet og hardwaren under den fuldstændige sårheling. Derfor anvendte vi NPWT-systemet i 1 uge, indtil reparationsstedet var helet fuldstændigt, hvorefter vi lukkede såret. Vi anbefaler anvendelse af et NPWT-system, hvis muskelforstærkning er vanskelig.
Det er desuden en vigtig overvejelse, om hardwaren skal fjernes eller ej. Hardware blev fjernet i mere end 50 % af de tilfælde, der er rapporteret globalt. Hvis der ikke er nogen infektion omkring hardwaren, eller sandsynligheden for spinal instabilitet er lav, forbliver hardwaren imidlertid på plads i de fleste tilfælde. I de fleste af de rapporterede tilfælde blev beslutningen om fjernelse af hardware truffet efter konsultation med neurokirurgen. Vi mener også, at tilstrækkelig præoperativ kommunikation med neurokirurgen er nødvendig.
Sammenfattende kan et ACDF-relateret divertikel let fejldiagnosticeres som et typisk Zenker-divertikel uden korrelation med en tidligere ACDF. Selv om pharyngeal divertikel er en sjælden komplikation af en ACDF, bør man ikke overse muligheden for et esophageal divertikel. Hvis der foretages en nøjagtig anamneseoptagelse og tages hensyn til anamnesen til en ACDF, kan der vælges den optimale kirurgiske politik til behandling af et ACDF-divertikel.