DISCUSSION
Morfologien af hofteleddet har altid interesseret det ortopædiske samfund. Selv om talrige undersøgelser har fokuseret på FNA i den normale befolkning, har der været forholdsvis lidt opmærksomhed omkring den normale AA og CA. Dette kan skyldes bækkenets relativt komplekse anatomi og manglende enighed om at definere et referenceplan.2,35 Desuden er der dokumenteret en bred vifte af racemæssige og geografiske variationer på grund af de forskellige racers forskellige livsstil og sociale behov.1,3,21-38,42 De fleste af de tilgængelige data om dette emne stammer fra undersøgelser af vestlige befolkninger, mens undersøgelser af den indiske befolkning er sparsomme.32-34 Selv om tre nyere indiske undersøgelser diskuterer den normale FNA,32-34 har ingen tidligere undersøgelse så vidt vides korreleret FNA, AA og CA hos normale indiske voksne sammen med sammenligning med den vestlige litteratur.
Vurderingen af anteversion på tørre knogler kan anses for at være den mest præcise, men inddragelse af nogle patologiske knogler kan påvirke den statistiske analyse og dermed sætte spørgsmålstegn ved dens relevans for klinisk praksis.21,25 Af de forskellige radiologiske metoder anses CT-metoden for at være ±1° nøjagtig som testet på prøverne og blev derfor anvendt i denne undersøgelse.39 Den gennemsnitlige FNA i vores undersøgelse var 8,0° med et bredt spænd (-12° til 22°) i fordelingen. Dette svarer til vores tidligere undersøgelser ved hjælp af CT-scanning af 36 patienter (gennemsnit 7,4°) og 300 tørre femoraer (gennemsnit 8,1°).23-26 Sammenlignet med tidligere vestlige data ved hjælp af en lignende CT-scanningsmetode var FNA’en i vores undersøgelsespopulation 3-12° lavere.1,3,29-31,38 Vores data er skævt fordelt i retning af en lavere værdi, og mere end 96 % af værdierne var mindre end 15° (15° er et acceptabelt gennemsnit i de fleste vestlige undersøgelser).1,3,29-31,38,42 Interessant nok er vores middelværdier også mindre end andre indiske undersøgelser.32-34 En nyere CT-undersøgelse på 92 nordøstindianere vurderede den normale FNA til 20,4° (8-45°, SD 5,4°), AA til 18,2° (8-40°, SD 5,5°) og dermed CA til 38,6°.32 Siwach et al.34 undersøgte 150 tørre femora og fandt den gennemsnitlige FNA til 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.33 undersøgte 182 tørre femora og fandt en gennemsnitlig FNA på 11,3° ± 0,4° og 21,°2 ± 0,4° på henholdsvis venstre og højre side hos hanner og 11,0° ± 0,3° og 20,9° ± 0,4° på henholdsvis venstre og højre side hos hunner. Selv om det er vanskeligt at forklare disse forskelle, kan brugen af en anden referenceakse (hovedcentrum i Saikia et al.32 og Nagar et al.33 og transkondylær akse i Siwach et al.34 ) kan forklare en forskel på op til 6°.30,38 Efter vores mening kræver en gennemsnitlig FNA på 20,4° som i Saikia et al.s undersøgelse32 og en utrolig forskel på 10° mellem venstre og højre side i Nagar et al.s undersøgelse33 en nærmere undersøgelse, da klinisk erfaring aldrig har vist en normal FNA i dette interval. Disse tal forekommer unormale og ville sandsynligvis føre til en ganganormalitet.
Den gennemsnitlige AA i vores undersøgelse var 19,1°, igen med et bredt interval (8,0°-35,0°). Der er mindre enighed i litteraturen om de normale AA-værdier, som varierer fra 15-42°.1-3,27,42 Dette er blevet tilskrevet en mangel på konsistente referenceplaner som defineret af Murray.35 Ved hjælp af hans definition har nyere vestlige undersøgelser vist, at den gennemsnitlige AA er 15-20°.1,3,27,42 Selv om den vestlige middelværdi synes at være ganske sammenlignelig med vores undersøgelse, er vores data skævt fordelt mod den højere side, og 78 % af vores patienter havde en AA på mere end 15°.
Den gennemsnitlige CA i vores undersøgelse var 27,1° (interval 9,5°-43,0°). Dette er 3-5° lavere sammenlignet med andre vestlige undersøgelser.3,27 Vores data er således skævt fordelt mod den lavere side, og 81,3 % af hofterne havde CA mellem 20-35°. Dette er ikke overraskende i betragtning af, at FNA er lavere i den indiske befolkning, mens AA er sammenlignelig eller lidt på den højere side sammenlignet med de vestlige data. Dette tyder imidlertid også på, at en lavere FNA-værdi (snarere end AA) er den vigtigste faktor til at forklare denne forskel i CA, et resultat, som tidligere er blevet beskrevet af Reikeras et al. ved slidgigt (OA) i hoften.3 Selv om der blev observeret en negativ korrelation mellem FNA og AA, var denne ikke stærk og er i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse.3 Unormal FNA eller AA kompenseres således muligvis ikke af hinanden. Fundet støtter også vurderingen af hoften ved hjælp af CA-værdierne, snarere end blot de individuelle FNA- og AA-værdier, som det normalt blev gjort tidligere.
Skøns- og sideforskelle i FNA er blevet bemærket i adskillige tidligere undersøgelser.3,21,23,25-27,33 Selv om mænd har tendens til at have mindre FNA sammenlignet med kvinder, nåede dette ikke statistisk signifikans i denne undersøgelse. Desuden bemærkede vi også en signifikant forskel mellem venstre og højre side, idet sidstnævnte var lavere. Vi fandt ikke nogen korrelation mellem personens håndstilling og FNA, da dette syntes at være den mest logiske forklaring på sideforskellen. På den anden side havde kvinder signifikant højere værdier for AA og CA i vores undersøgelse, og dette er i overensstemmelse med litteraturen.3,27
Så hvad kan være de mulige kliniske implikationer af disse forskelle mellem de indiske og de vestlige data? Tidligere undersøgelser har vist, at øget FNA og CA spiller en rolle i patogenesen af primær OA i hoften,3-6,8 formentlig på grund af afdækning og ulige fordeling af kræfter i hoften. Selv om vi ikke kender den nøjagtige forekomst af primær OA i hoften i den indiske befolkning, siger erfaringen os, at den er meget lavere sammenlignet med den vestlige befolkning. Tilsvarende har kvinder en højere forekomst af hofte OA, og kvinder har et mindre gunstigt forhold ved hoften, hvilket fremgår af øget FNA, AA og dermed CA.3 På den anden side postulerede Tonnis og Heinecke1 , at en CA på under 20° hos patienter med hofteproblemer i barndommen var en væsentlig årsag til hoftesmerter, nedsat bevægelighed og OA. Næsten 90 % af vores undersøgelseskohorte havde en CA på mere end 20°, og 85,9 % af værdierne lå mellem 20-40°. Er disse midterværdier for FNA og CA beskyttende (i form af en “sikker zone”) med hensyn til primær hofte-OA hos indere? Dette er vanskeligt at bevise ud fra vores undersøgelse, men forholdet mellem hofteanteversionsvinklerne og prævalensen af primær hofteartrose skal undersøges yderligere i den indiske befolkning.
Den anden implikation af vores data kan være i THA, da komponentplacering er vigtig for at minimere impingement, instabilitet og efterfølgende slid.12,15 Konceptet med at anvende CA i stedet for “målværdier”,43-46 til at bestemme koppositionen, når den parres med den ucementerede stamme, er blevet mere udbredt i nyere tid.10-20 Dette skyldes, at anteversionen af stammen ikke kan kontrolleres i modsætning til en cementeret hofte og det faktum, at den oprindelige FNA kan have et stort spredningsområde.10-15 Komeno et al,19 konkluderede, at dislokationsraten ikke påvirkes af placeringen af enten kop eller stamme alene, men at den påvirkes af CA. Overdrevent forhøjet CA kan føre til anterior dislokation, og overdrevent nedsat CA kan føre til posterior dislokation. McKibbin2 definerede det normale instabilitetsindeks (FNA + AA) for anatomiske hofter til at være 30-40°, med et interval på 20-35° for mænd og 30-45° for kvinder. Ranawat og Maynard16 anbefalede et CA på ca. 45° hos kvinder og 20-30° hos mænd, og Ranawat11,13,15 har beskrevet en test til evaluering af CA peroperativt. Ved hjælp af computernavigation har Dorr et al.10-15 anbefalet en CA på 25-49°. Disse anbefalinger er interessante, da ca. 90 % af vores undersøgelsespopulation havde en CA på 20-45°. Vi skal dog huske på, at der kan være en vis forskel mellem den oprindelige hofte og THA’en på grund af forskellige naturlige og mekaniske begrænsninger samt et forskelligt hoved-hals-forhold. Derfor har vi også brug for yderligere undersøgelser af THA for at kunne anbefale vores mål-CA for den indiske befolkning.
En begrænsning ved denne undersøgelse er den relativt lille stikprøve, og der vil være behov for langt større undersøgelser, helst multicenterundersøgelser, for at udvide den indiske database. Alligevel er dette en af de største serier af sin art. Vi har heller ikke taget højde for den etniske variation, som er almindelig i storbyområder. Denne undersøgelse er blot et øjebliksbillede på et bestemt tidspunkt. Selv om disse patienter virkede normale på tidspunktet for denne undersøgelse, ved vi stadig ikke, hvordan de vil klare sig med hensyn til deres hofter i fremtiden, når nogle af de ekstreme værdier måske ikke længere virker normale. Det er også vigtigt at overveje evalueringsmetoderne, når man sammenligner vores data med andre undersøgelser, da forskellige metoder kan give forskellige resultater.30,38 Dette var en grundvidenskabelig undersøgelse, og der er behov for yderligere undersøgelser for at vurdere den kliniske relevans af disse data i forbindelse med patogenese af OA og for at validere dem i forhold til hofteoperationer som korrigerende osteotomier og THA.