Diskussion
Akut fasciitis plantaris er et overbelastningssyndrom, som normalt reagerer ganske godt på konservativ behandling.2, 4, 13, 25, 26, 26, 27, 28, 29, 30 Det er et overbelastningssyndrom, hvor reparationsprocessen ikke kan følge med den belastning, som kroppen udsættes for. De tre vigtigste kilder til stress er dårlig træningsteknik, gentagen overbelastning og iboende biomekaniske ubalancer.3 Store stigninger i træningskrav uden tilstrækkelig tid til restitution kan sætte en inflammatorisk proces i gang, især i områder med biomekaniske abnormiteter. De gentagne sprints og joggingaktiviteter under fodbold kan forværre den betændte tilstand yderligere. Patientens pes planus med let hæl eversion og overpronation bidrog til yderligere spændingsbelastning på fascia plantaris. Kroniske tilfælde af fasciitis plantaris har yderligere variabler, som kan behandles ved at integrere forskellige terapeutiske interventioner. Denne casestudie viste, at den kombinerede brug af eddikesyrejontophorese, fysioterapeutiske modaliteter, atletisk taping, blødvævsterapi, ledmobilisering/manipulation, stræk/styrkeøvelser og proprioceptiv facilitering og ortoser hjalp denne patient med at vende tilbage til sine almindelige aktiviteter inden for en periode på seks uger.
Behandling med eddikesyrejontophorese har tidligere været indiceret til behandling af tilstande som myositis ossificans, calcific bursitis og calcific tendonitis. Begrundelsen for behandlingen ville primært sigte på at øge opløseligheden af calciumaflejringer i sener og blødt væv22, 31 for at fremme fjernelsen af overskydende calciumioner fra skadestedet til blodstrømmen. Med hensyn til smertegenerering fokuserer den nuværende litteratur ikke kun på radiografiske beviser på patologiske forkalkede eller forbenede strukturer, men lægger større vægt på de fysiologiske begivenheder, der går forud for denne proces. Histopatologiske ændringer hos patienter med kroniske hælsmerter omfatter en indledende lav grad af periostal inflammation, ødem, fibroblastisk og inflammatorisk celleproliferation.22 Calciumaflejringer infiltrerer betændt, dødt eller døende væv på trods af normale calciumniveauer i blodet og normal calciummetabolisme.32 En teori foreslår, at denaturerede proteiner fra beskadigede celler afslører reaktive grupper, der binder sig til fosfatradikaler, som tiltrækker og binder sig til calciumioner, som igen åbner kollagenbundter, hvilket forårsager vævsopsvulmning, fedtforsæbning og yderligere vævsopløsning.22 Følgelig bryder disse calciumioner proteinkrydsforbindelser med polyaminoglykaner som chondroitinsulfat, hvilket forstyrrer andre proteinforbindelser.33 Den fortsatte udvikling af kronisk vævsinflammation som følge af unormal belastning udvikler sig fra en fysiologisk reaktion til fibrokartilagensvævsdannelse, der fører til bruskaflejring og eventuel udvikling af knoglesporer.22 Shama og Kominsky bemærkede, at ud af 1.000 patienter, der var blevet røntgenfotograferet, havde kun 132 tydelige hælsporer, hvoraf kun 39 % klagede over en historie med hælsmerter.22 Man kan således konkludere, at knoglesporer er det langsigtede patologiske svar på maladaptiv vævsdysfunktion, og at den aflejring af dystrofisk calcium, der sker forud for knogledannelsen, er det primære fokus for kronisk smertegenerering. Japour et al. beskriver i detaljer den teoretiske biokemiske proces, hvor brugen af eddikesyrejontoforese omdanner uopløseligt calciumcarbonat i kronisk betændt væv til calciumacetat, som er opløseligt i blodet22 . Pulserende ultralyd blev anvendt til at reducere inflammation, perfundere den lokale blodgennemstrømning og lette fjernelsen af det nyligt dannede calciumacetat i blodet og derved fjerne det fra det lokaliserede område med hælsmerter.
Brug af atletisk taping gav midlertidig mekanisk stabilitet og støtte til den belastede plantar fascia.31, 34 Mængden af den faktiske mekaniske støtte har været tvivlsom, og i den nuværende litteratur lægges der større vægt på proprioceptive mekanismer via sensoriske afferente signaler gennem tapens trækkraft på huden for at reducere smerteintensitet og øge muskel- og ledstøtte.35 Ikke desto mindre er athletic taping og/eller bracing effektive midler til at begrænse bevægelsesomfanget, øge proprioceptionen og reducere smerteintensiteten i de skadede strukturer.36, 37 Undersøgelser har vist, at athletic taping var bedre end antiinflammatoriske midler og hælkappebehandlinger1 eller NSAID’er i kombination med injektioner.15 Athletic taping ved hjælp af ikke-elastisk zinkoxidtape på den plantar fascielle bue som beskrevet i Arhheim blev oprindeligt anvendt til at reducere belastning og smerteintensitet på den plantar fascia.24 Desuden blev profylaktisk bilateral plantar fasciel taping af den plantar fascielle bue anvendt før træning og kamp for at fremme en progressiv tilbagevenden til fodboldaktivitet og begrænse forværring af symptomer. Når patienten havde tilpasset sig de nye ortoser, blev den atletiske taping udeladt fra behandlingen for at evaluere hendes progressive respons.
Der findes rigelig dokumentation, baseret på subjektiv smertelindring, symptomløsning og patienttilfredshed, til støtte for den fortsatte brug af ortoser til behandling af biomekaniske skader i underbenet, især hos løbere.25, 27, 28 Ortoser er velegnede til de skader, der skyldes identificerbare unormale biomekaniske forhold som f.eks. hyperpronation, overdreven bagfodseversion, høj eversionshastighed, øget intern rotation, øget slag- og belastningshastighed af vertikal jordreaktionskraft, overdreven supination med øgede ankelinversionsbevægelser og eksterne rotationsmomenter.28, 38 Desuden kan ortoser også opnå deres fordele ved at ændre muskelaktivering og proprioceptive mekanismer, der er involveret i regulering af muskelfunktion og dæmpning af blødtvævsvibrationer.28
For plantar fasciitis med associeret pes planus ordinerer Nawoczenski et al. en fastere, mere stiv ortopædisk med en medial hælstolpe for at hjælpe med at minimere overdreven pronation.28 Gross et al. foreslår, at den brugerdefinerede halvstærke fodortose kan opretholde den mediale længdebuehøjde tilstrækkeligt til at reducere trækspændingen i plantar fascia og give klinisk signifikante reduktioner i smerte og handicap.27 Den brugerdefinerede ortose kan inkorporere en viskoelastisk polymerfyldt hælpude ved den mediale calcaneus tuberkel for yderligere trykaflastning.28 Desuden bør lige fodtøj med bevægelseskontrolfunktioner som f.eks. forstærket hælkappe og forstærkning af den mediale mellemsål anbefales til denne fodtype.28
Ved ordination af ortoser bør alder, vægt, fodtype, biomekaniske egenskaber og aktivitetsniveau tages i betragtning for at bestemme graden af stivhed og de accessoriske modifikationer, der er nødvendige for at begrænse overdrevne bevægelser af underekstremekomplekset. Denne 145 pund tunge patient med forfods-overpronation fik oprindeligt en meget stiv 3 mm tyk ortose med en neutral hælstolpe. I løbet af et år lykkedes det ikke at reducere hendes symptomer væsentligt med denne ortose, og den førte til udvikling af yderligere problemer i knæet, quadriceps og den laterale bækkenmuskulatur. Gennem klinisk erfaring blev det fastslået, at en 2 mm tyk ortose med en 2 graders extrinsisk medial hælstolpe og en ekstra hælpude var passende for hendes vægtniveau og biomekaniske foddysfunktion. Denne ortose ville kunne give tilstrækkelig støtte til den langsgående hvælving og begrænse overpronation og eversion af bagfoden. Tilpasningen til den nye ortose tog to uger med en progressiv reduktion af smerter i underbenet og en øget evne til at opretholde længere løbe- og spilletider.
Der blev anvendt flere manuelle terapeutiske teknikker til at manipulere blødt væv og ledstrukturer for at genoprette normale muskellængder og ledbevægelser. De indledende behandlinger fokuserede på plantar fascia og gastrocnemius/ soleus-komplekset for at reducere spændinger og muskelhypertonicitet. Manipulation og mobilisering af ankelleddet, de subtalare og tarsal-metatarsale led samt aksial traktion blev udført i tilfælde af begrænset bevægelse. Dybere myofascielle behandlinger fokuserede på det forreste og laterale benkompartment og TFL/IT-båndskomplekset. Brantingham et al. beskriver fordelene ved blødvævsterapi på de plantare muskler og fascia ud over ledmanipulation for at genoprette normal myofasciel bevægelse17 . Der blev anvendt tværfriktionsmassage til at blødgøre og reducere fibrotisk arvæv17 i plantarmusklerne og fasciaen efterfulgt af ismassage i de sene faser af genoptræningen.
De foreskrevne strækninger blev anbefalet udført to gange om dagen i 20 sekunder og omfattede strækninger for gastrocnemius, soleus, fibularis, TFL og IT-båndet, quadriceps, hamstring og iliopsoas-musklerne. Når smerteintensiteten faldt, blev ikke-belastende udstrækning af plantar fascia som beskrevet i DiGiovanni et al. inkluderet i den daglige rutine.39 Håndklædeskrabninger og fodskubbeøvelser blev brugt til at lette fodens intrinsiske muskler og reducere spændinger i plantar fascia. Fod inversion/eversion og ankel dorsi/plantar flexion styrketræningsøvelser rettet mod de extrinsiske muskler i underbenet udviklede sig ved hjælp af stadig mere resistive Theraband-slanger for at reducere muskulær ubalance og øge den mekaniske stabilitet. Disse øvelser blev udført hver anden dag og blev udviklet fra 2 sæt med 15-20 gentagelser til 3 sæt over en periode på 4 uger. I den 3.-6. uge blev der anvendt en vægpullemaskine til at udføre de samme øvelser i klinikken. VMO-facilitering, vægtede knæekstensions- og -fleksionsøvelser med et vægtforhold på 1,3 til 1 forhold blev anvendt til at målrette quadriceps- og hamstringmuskelgrupperne. Styrkeprogressionen blev overvåget ved hjælp af Zinovieff-vægtløftningsprotokollen. Der blev anvendt closed chain modified lunges og wall squats for at fremme sammensatte muskelgrupper og funktionelle bevægelsesmønstre. Modificeret jogging blev indledt i denne fase af restitutionen og blev udviklet fra løb på 5 km til 10 km med 1 km intervaller over en periode på 2 uger.
Proprioceptive øvelser blev anvendt til at fremme intrinsiske og extrinsiske muskler for at forbedre motorisk koordination, styrke og stabilitet og derved reducere trækbelastningen på fascia plantaris. Balanceøvelser forbedrer proprioceptionen i både rehabiliteringsfasen og konkurrencefasen i genoptræningsfasen.40, 41 De proprioceptive øvelser udviklede sig fra 1-bens stående med åbne øjne til lukkede øjne; stående wobble board-øvelser til 1-bens stående wobble board-øvelser med benbøjninger.