Discussion
ACC kan misforstås, når det har en lavgrads histologi, på grund af dets godartede udseende: indkapslet tumor, fravær af nekrose og ligner histologisk set den normale parotidkirtel, fordi cellerne har et intakt sekretorisk apparat, der er i stand til at frigive amylase (1). Den er dog oftest diagnosticeret korrekt.
ACC er en ualmindelig tumor i spytkirtlen, men størstedelen af de diagnosticerede ACC’er involverer parotis-kirtlen (1). Gete García et al. (9), undersøgte 148 patienter med FNA udført i parotislæsioner og fandt 40 maligne neoplasier, men kun 2 af disse var ACC’er.
På kort sigt simulerer ACC en benign tumor, fordi den ikke giver medicinske problemer i de første år efter den kirurgiske excision. Efter en lang periode kan den recidivere 30% og metastasere 15% af gangene. Denne type tumor har kun få histologiske kriterier for malignitet, selv om man siden årtiet i 50’erne har kendt muligheden for recidiv og metastasering (10). Den 5-årige overlevelsesrate efter operation er over 80 %, men under 65 % efter 10 år. Blandt kendetegnene for dårlig prognose er der smerter, makroskopisk infiltration, desmoplasi, atypi eller øget mitotisk aktivitet. Vi må dog huske på, at de morfologiske subtyper i forbindelse med tumormønstret ikke spiller en kendt rolle i forbindelse med terapeutiske eller prognostiske formål. Selv om det er grundlæggende at kende morfologien af forskellige former for ACC, hvis patologer ønsker at nå frem til præcise og korrekte diagnoser (6).
Batsakis har beskrevet en tumorgrad baseret på invasivitet, idet grad I er de afgrænsede og små ACC, grad II som lobuleret, multifokal og mellemstor (4 til 6 cm i diameter), og grad III en større og infiltrativ neoplasi. Vores særlige tilfælde passer ind i kategorien af grad II (8).
FNAC, som undertiden har begrænset diagnostisk værdi i denne topografi (9-12), var nyttig i vores tilfælde, idet den hjalp med at identificere entiteten på forhånd. FNAC differentialdiagnose bør overveje cytologi med normal eller hyperplastisk spytkirtel, fordi den aciniske cellularitet undertiden er monoton i ACC. Forskellen er, at de normale spytkirtelceller er anbragt indskudt med duktale epithelceller og fedtvæv. Ved sialadenose kan man se nøgne kerner på en proteinholdig skummende baggrund (fra cytoplasmatisk acinic celleløshed). Dette kan dog også findes i ACC. Warthin tumor med lav lymfoid komponent kan være vanskelig at skelne, men det hjælper at finde oncocytære celler og det såkaldte lymfoide stroma. En anden mulig fejlkilde er fortolkningen af klare celler i ACC som slimudskillende, hvilket kan føre til fejldiagnose af et lavgrads mucoepidermoidkarcinom, metastaser fra nyrecellekarcinom eller klarcellet follikulært karcinom i skjoldbruskkirtlen. I disse tilfælde er kliniske oplysninger meget nyttige.
Den differentielle diagnose af tumoren i biopsi omfatter desuden også adenocarcinom, mucoepidermoid carcinom, pleomorft adenom, Warthin tumor, adenoid cystisk carcinom, sebaceous lymfadenom, benign lymfoepithelial læsion, sialadenose og stråleinduceret sialadenitis. Den nye diagnostiske enhed, mammary analogt sekretorisk karcinom (13), bør også indgå i differentialdiagnosen af spytkirteltumorer. Selv om de morfologisk set ligner hinanden, adskiller de sig immunohistokemisk og molekylært fra konventionelle acinicellekarcinomer. Der er behov for yderligere bekræftende cytogenetiske undersøgelser for at påvise ETV6-NTRK3-fusionen efter FISH-undersøgelser for at påvise en positiv ETV6-translokation i det mamma-analoge sekretoriske karcinom. I vores tilfælde var differentieringsgraden moderat, hvilket gjorde det lettere at stille diagnosen.
Det vides kun lidt om de vigtigste morfologiske træk i metastaser i forhold til den primære tumor inde i spytparenkymet. For eksempel viser Fig. 4 de forskellige mønstre, der er opdaget i en metastaseret lymfeknude fra den foreliggende caserapport.
Der findes ikke specifikke farvestoffer for ACC. CK (som CK 7 eller 18), DOG1, transferrin, laktoferrin, alfa-1-antitrypsin, alfa-1-antichymotrypsin, IgA, vasoaktivt intestinal peptid, amylase, østrogenreceptor og progesteronreceptor er dog normalt positive (12, 13).
Denne tumor er normalt solitær (12); i vores tilfælde var den imidlertid multinodulær; og det faktum, at vi har fundet de fire morfologiske mønstre i det samme eksemplar, gør det til et mere sjældent fund.