Bakteriæmi forårsaget af Acinetobacter ursingii | CDhistory

FALSRAPPORT

En 63-årig mand, der blev indlagt på universitetshospitalet Hôtel Dieu i Paris, Frankrig, blev indlagt i juli 2001 med et adenokarcinom i lungerne, som var blevet diagnosticeret i juli 2001. Et femte forløb med intravenøs kemoterapi bestående af cisplatin (50 mg/m2 af kropsarealet) og vinorelbin (30 mg/m2) blev indledt gennem et kateterkammer, som var blevet implanteret 12 uger tidligere. Patienten havde modtaget kortikosteroider i 2 måneder på grund af thorakale smerter som følge af tumorkompression. Dagen efter indlæggelsen (dag 1) forværredes hans tilstand med feber (39,5 °C) og kulderystelser i forbindelse med en stigning i antallet af hvide blodlegemer (15 × 103 celler pr. μl med 90 % neutrofile), C-reaktivt protein (9,5 mg/dl) og fibrinogen (0,51 mg/dl). Han fik derfor cefotaxim (3 g pr. dag) og gentamicin (180 mg pr. dag) i 2 dage. Urinanalysen var normal. Røntgenundersøgelsen af brystet samt abdominal- og hjerteekkografi var ikke ændret. En stamme af en Acinetobacter sp. blev isoleret fra fem blodprøver, herunder to udtaget fra kateterkammeret. Kateterkammeret blev fjernet, men dets kultur var steril. På dag 3 blev den antimikrobielle behandling ændret til imipenem (2 g pr. dag) og amikacin (900 mg pr. dag) i 2 uger i overensstemmelse med stammens modtagelighed. På dag 5 blev der tilføjet rifampin (1,2 g pr. dag), da patienten fortsat var febril. På dag 7 var patienten apyretisk med normalisering af antallet af hvide blodlegemer og C-reaktivt protein.

Blodprøver blev inokuleret i aerobe og anaerobe bloddyrkningskrukker (BACTEC PLUS; BD Diagnostic Systems, Sparks, Md.). Aerobe hætteglas var positive og blev subkultiveret på næringsagar ved 37 °C. Efter 24 timers inkubation var kolonierne 1 til 1,5 mm i diameter, cirkulære, konvekse, glatte og let uigennemsigtige med hele kanter. Farvning af bakterierne viste gramnegative coccobaciller. Der blev observeret vækst i BHI-bouillon (Brain Heart Infusion) ved 37 °C, men ikke ved 41 og 44 °C. Mikroorganismen (isolat 954) var ubevægelig, strengt aerob og oxidase-negativ. Den voksede på MacConkey-agar (farveløse kolonier), var ikke-hæmolytisk på fåreblodagar, oxiderede ikke d-glucose, reducerede ikke nitrat og var urease- og gelatinase-negativ. I et forsøg på at identificere dette isolat blev stripsene API 20 NE og API ID 32 GN (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrig) anvendt som anbefalet af producenten. De gentagne bakterieidentifikationer, der blev opnået med API 20 NE- og API ID 32 GN-strips, var Acinetobacter junii eller Acinetobacter johnsonii (kode nr. 0000071; identifikationsprocent = 63,5 %; typicitetsindeks = 0,77) og A. johnsonii (kodenr. 00270063062; p = 90,5 %; T = 0,87). Disse resultater fik os til at bestemme isolatets sekvens af 16S rRNA-genet (16S ribosomal DNA ) som tidligere beskrevet (3, 6). Kort fortalt blev 16S rDNA’et amplificeret ved PCR med primerne Ad (5′-AGAGTTAGTTTGATATCTGGCTCAG-3′) og rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Der blev bestemt i alt 1 484 sammenhængende nukleotider af 16S rDNA. Isolatets komplette 16S rDNA-sekvens blev sammenlignet med alle bakteriesekvenser i GenBank-databasen ved hjælp af Blast-programmet (National Center for Biotechnology Information) og viste 99 % lighed med typestammen af Acinetobacter ursingii (GenBank accession nr. AJ275038). 16S rDNA-sekvenser fra fylogenetisk beslægtede stammer blev indhentet fra GenBank-databasen. Alle 16S rDNA-sekvenser blev alignet med CLUSTAL X, og der blev konstrueret et fylogenetisk træ ved hjælp af DENDROGRAF, et program i Taxotron-pakken (Taxolab Institut Pasteur, Paris, Frankrig) (Fig. (Fig.1).1). Isolaternes antimikrobielle modtagelighed blev bestemt ved hjælp af agardiffusionsmetoden ved hjælp af Epsilometer-testen (E-test; AB BIODISK, Solna, Sverige) på Mueller-Hinton-agar som anbefalet af producenten. MIC-resultaterne var som følger: amoxicillin, 16 μg/ml; piperacillin, 12 μg/ml; cefotaxim, 32 μg/ml; cefepim, 24 μg/ml; ceftazidim, 128 μg/ml; imipenem, 0.125 μg/ml; gentamicin, 0,25 μg/ml; amikacin, 1 μg/ml; tobramycin, 0,5 μg/ml; rifampin, 3 μg/ml; ciprofloxacin, 0,19 μg/ml. En test til påvisning af beta-lactamase ved hjælp af en nitrocefinskive (BD Cefinase; BD Diagnostic Systems) var positiv.

Medlemmer af slægten Acinetobacter tilhører gamma-underafdelingen af klassen Proteobacteria. I 1986 beskrev Bouvet og Grimont fire nye arter af Acinetobacter, nemlig Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus, A. johnsonii og A. junii (2). Desuden ændrede disse forfattere beskrivelserne af to andre arter, Acinetobacter calcoaceticus og Acinetobacter lwoffii. I 1988 blev Acinetobacter radioresistens, der stammer fra miljøet, beskrevet (9). For nylig er A. ursingii og Acinetobacter schindleri, der er isoleret fra kliniske prøver fra mennesker, blevet beskrevet (7, 8). På nuværende tidspunkt består Acinetobacter-slægten således af de ovennævnte ni arter. Dette er imidlertid ikke tilstrækkeligt til at navngive alle medlemmer af denne slægt, som det fremgår af de 21 forskellige DNA-grupper (genomospecies), der tidligere er rapporteret (5). I kliniske laboratorier foretages identifikation af ikkefermentative gramnegative stave normalt ved hjælp af identifikationssystemer som API 20 NE- og API ID 32 GN-strips (bioMérieux). A. baumannii, den hyppigste Acinetobacter-art, der er involveret i nosokomiale infektioner, er let at identificere med disse systemer. Det har imidlertid vist sig, at testernes diskriminationsevne ved hjælp af API-strimler ikke er tilstrækkelig til nøjagtig identifikation af de andre Acinetobacter-arter (1). I det foreliggende tilfælde skyldtes den foreløbige fejlidentifikation, at A. ursingii ikke fandtes i databaserne for API 20 NE- og API ID 32 GN-strimlerne. Yderligere fænotypiske test, såsom vækst i BHI-bouillon ved 37 og 41 °C og oxidation af glutarat og l-aspartat, kan være med til at skelne A. ursingii fra A. junii og A. johnsonii (Tabel (Tabel1).1).

Acinetobacter-arter er almindeligt isoleret fra miljøet og kan også isoleres fra mennesker (hud og slimhinder) (10). I løbet af de sidste to årtier har de udviklet sig som nosokomiale patogener. Hos svækkede patienter kan de være ansvarlige for alvorlige og dødelige infektioner, der involverer luftvejene, urinvejene og sår (herunder katetersteder). Risikofaktorer for infektion omfatter alvorlig grundsygdom som f.eks. kræft, intravaskulær eller intravesikal kateterisation, behandling med bredspektret antibiotika eller kortikosteroider, forlænget hospitalsophold og ophold på intensivafdelinger. På grund af deres langvarige overlevelse i miljøet kan Acinetobacter-arter spredes blandt patienter og forårsage hospitalsassocierede udbrud (4, 11). I det foreliggende tilfælde var det pulmonale adenokarcinom og kortikosteroidadministrationen to vigtige risikofaktorer for spredning af A. ursingii i blodet. Selv om A. ursingii udelukkende er blevet isoleret fra mennesker, er dens naturlige levested ikke kendt. Vi antager, at dette isolat koloniserede patientens hud, og at den intravaskulære kateterisation udløste dens spredning til blodbanen. Den nøjagtige identifikation af Acinetobacter-arter er vigtig af epidemiologiske og terapeutiske årsager. Der skal tages hensyn til en forbedring af taksonomien og identifikationsmetoderne, når man analyserer tidligere undersøgelser, som ofte anvendte navne eller metoder, der ikke længere er gyldige. De Acinetobacter-arter, der er involveret i infektioner hos mennesker, og deres antimikrobielle modtagelighed er stadig delvis uopklaret. A. ursingii er ikke blevet rapporteret i infektiøse processer, bortset fra dens nylige beskrivelse som en ny art (8). Denne art kan dog have den samme medicinske betydning som vores isolat. Ud af de 29 stammer, der er rapporteret i litteraturen, blev 13 nemlig isoleret fra blod fra patienter med alvorlig underliggende sygdom. Desuden kan A. ursingii-stammerne have potentiale til at sprede sig til andre patienter, hvilket er påvist ved molekylær typebestemmelse (7). Af disse grunde skal kliniske mikrobiologer være opmærksomme på den opportunistiske patogenicitet af denne nyligt beskrevne art, som fortjener yderligere undersøgelser for at bestemme dens prævalens hos mennesker.