Review
Anterior cruciate ligament ganglion cyst
Et ganglion er en cyste, der indeholder en mucinrig væske afgrænset af pseudomembran og er normalt forbundet med et led eller en seneskede. Overfladiske ganglioncyster i håndleddet, foden og knæet er palpable og let at diagnosticere klinisk, men dybere ganglier som f.eks. intraartikulære knæganglier, suprascapular notch-ganglier og periacetabulære ganglier er vanskelige at diagnosticere klinisk, da de ikke er palpable. Den rapporterede forekomst af intraartikulære gangliacyster i knæet varierede fra 0,20 % – 1,33 % på knæ-MRI og 0,6 % – 2,0 % på knæartroskopi . Næsten 62 % af dem er placeret på ACL. I ca. 35 % af tilfældene forekommer ACL-ganglionscyste samtidig med ACL-mukoid degeneration. Med den stigende opmærksomhed omkring ACL-ganglionscyste er der i den seneste tid blevet rapporteret om flere tilfælde i litteraturen. Den nøjagtige patogenese af ACL-ganglionscyste er stadig kontroversiel. De foreslåede teorier omfatter posttraumatisk mucinøs degeneration af bindevæv, som formidles af lokal frigivelse af hyaluronsyre, forskydning af synovialvæv under embryogenese og herniation af synovium i en defekt i det omgivende væv. Gennemsnitsalderen for patienter med diskret ACL-ganglion er blevet angivet til 39 år (aldersinterval 19-60 år) , selv om der i litteraturen er rapporteret om enkelte tilfælde hos børn i alderen 2 år, 9 år og 12 år. Der er rapporteret om en mandlig præponderance.
Kliniske træk
Der er ingen faste klynger af symptomer, der er diagnostiske for ACL-ganglionscyste. De bør mistænkes hos patienter med kroniske smerter i knæet og begrænsninger i bevægelsesomfanget. Isoleret ACL-ganglionscysten, der alene er ansvarlig for knæsymptomer uden nogen samtidig intraartikulær patologi, betragtes som “symptomatisk”, mens tilfældigt påviste ACL-ganglionscyster, der er associeret med andre knælæsioner, og som tydeligvis ikke er ansvarlige for de klinisk dominerende symptomer, klassificeres som “asymptomatiske”. Den mest almindelige præsentation er kroniske knæsmerter af snigende begyndelse, som forværres ved ekstreme knæbevægelser. Symptomerne har en varierende varighed fra uger til måneder og undertiden år . Mekanisk låsning, klikfornemmelse og stivhed forekommer også hyppigt. En gangliecyst, der er placeret fortil ved skinnebenstilhæftningen, medfører ekstensionsblokering, mens en gangliecyst, der er placeret bagtil, medfører flexionsblokering . Der er normalt ingen anamnese om ustabilitet i knæet. Disse symptomer er for det meste spontant opstået uden nogen traumearbejde. Når der rapporteres om traumer, er de som regel ubetydelige og af ringe betydning. Den kliniske undersøgelse kan afsløre knæledsudgydelse , ømhed i ledlinien , ømhed i ledlinien , ømhed og begrænsning af bevægelser . ACL-stabilitetstests, såsom anterior drawer test, Lachman test og pivot shift test, er negative.
Undersøgelser
Konventionelle røntgenbilleder viser ingen specifikke træk ved ACL-ganglionscyste. Computertomografi (CT) og artrografi er også specifikke, men er af lav diagnostisk værdi. MR-scanning er den gyldne standardundersøgelse på grund af dens multiplanare kapacitet, den overlegne identifikation af anatomisk og morfologisk fortolkning af synovialvæv i forhold til andre strukturer og evnen til at påvise andre intraartikulære patologier. Den er følsom, specifik, ikke-invasiv og nyttig ved planlægning af operativ behandling. En ACL-ganglioncyste fremstår som fusiform eller afrundet med en klar afgrænsning, der strækker sig langs ACL’s forløb eller er spredt inden for ligamentets fibre. ACL-ganglioncysten udviser hypointense signaler på T1-vægtede billeder (Figur 1) og hyperintense signaler på T2-vægtede billeder (Figur 2).
ACL: anterior cruciate ligament
Bergins MRI-diagnosekriterier for ACL-gangliecysten var et væskesignal i ligamentets substans, der havde mindst to af de tre kriterier: (a) masseeffekt af ACL-fibre, (b) lobulerede margener og (c) ACL-væske, der er uforholdsmæssigt stor i forhold til leddet. ACL skal være intakt fra tibial til femoral insertion for at udelukke delvis eller fuldstændig ACL-ruptur (Tabel (Tabel1).1). Associerede interne forstyrrelser, som meniskrevner og ledbruskskader, forekommer hos 22-50 % af patienterne .
Tabel 1
ACL: anterior cruciate ligament, MRI: magnetisk resonansbilleddannelse
| Ganglioncyste | Fælles kriterier | Mucoid degeneration | ||
| 1 | Fluidsignal i ligamentets substans med mindst to af følgende tre kriterier | ACL-fibre intakte og ubrudt fra tibial til femoral insertion | Ligamentfibre ses dårligt på T1-vægtede billeder | |
| 2 | Masseeffekt på forreste korsbåndsfibre bedre ligamentfibre | Måske forbundet med ledudgydelse eller knoglecyster | Ligamentbundter og -fibre ses på T2-vægtede billeder | |
| 3 | Ligamentsignal stærkere end ledvæske | |||
| 4 | Lobuleret med tydelig marginer |
Behandling
Behandlingsmetoderne for ACL-ganglioncyst omfatter artroskopisk excision eller punktering, CT-scanning og ultralydsvejledt aspiration . ACL-ganglioncysten ved artroskopi kan fremstå som en cystisk masse med defineret rand på ligamentet, eller den kan fremstå som en substans med intakt tibial og femoral indstik (Figur 3–44).
ACL: anterior cruciate ligament
ACL: anterior cruciate ligament
Arthroskopisk dekompression med debridement af cysten er den foretrukne behandling for øjeblikkelig smertelindring, forbedring af bevægelsesomfanget og tilbagevenden til sportslige aktiviteter. Artroskopi giver mulighed for fuldstændig fjernelse af cysten sammen med diagnosticering og behandling af andre tilknyttede intraartikulære knæforstyrrelser. Der er i litteraturen ikke rapporteret om tilbagefald af symptomer eller cyste på MRT efter artroskopisk fjernelse; den længste opfølgning var fem år. Aspiration under CT-scanning og en ultralydsvejledt metode er blevet rapporteret med fremragende resultater. Det blev rapporteret, at det gav øjeblikkelig smertelindring og forbedring af bevægelsesomfanget. Der er dog bekymring for muligheden for recidiv, da det er umuligt at fjerne cystens sæk fuldstændigt, selv om der ikke er rapporteret om recidiv. De andre ulemper ved denne metode er den manglende mulighed for at behandle tilknyttede intraartikulære patologier. Denne metode kan kun overvejes i udvalgte tilfælde.
Mukoid degeneration af det forreste korsbånd
Mukoid degeneration af det forreste korsbånd er en ualmindelig patologisk tilstand; patogenesen, prævalensen og forbindelsen med andre intraartikulære strukturelle skader i knæet er stadig dårligt forstået. Den viser sig ofte med progressive knæsmerter, begrænsning af bevægelsesomfanget uden en væsentlig traumehistorie og uden ustabilitet i knæet. Mucoid degeneration i ACL blev først beskrevet i 1999 på grundlag af biopsifund. Den er karakteriseret ved degeneration af kollagenfibre og aflejring af nye glykosaminoglykaner . Med den stigende anvendelse af MRT til vurdering af knæleddet diagnosticeres ACL mucoid degeneration i stigende grad tilfældigt ved vurdering af knæ for smerter og stivhed. Prævalensen af mucoid degeneration af ACL på MR-scanninger af knæet i to store serier var henholdsvis 0,42 % og 4,30 %. Medianalderen var 43 år (interval: 22 – 66 år) i henhold til Bregins undersøgelse i Salvati, et al. . Cha, et al. rapporterede dog en højere medianalder på 51 år (interval: 35 – 75 år) i deres gennemgang af 66 patienter. Kønsforholdet var 1,28 kvinder (F) til 1 mand (M) i henhold til Salvati, et al. i modsætning til Cha, et al. som viste en betydelig kvindelig overvægt på 4:1 (F:M). Patogenesen for ACL mucoid degeneration er stadig uopklaret, men skade, ganglioncyste og den degenerative proces, der fører til tab af ACL’s synovialforing, er blevet postuleret . Det blev også foreslået, at ACL-degeneration hos unge og sportsfolk kan skyldes gentagne mikrotraumer, mens det hos ældre patienter kan skyldes en progressiv degenerativ ACL-læsion med en samtidig degenerativ menisklæsion.
Kliniske træk
Insidiøs begyndende kronisk knæsmerte bag patella er den mest almindelige klage . Varigheden af symptomerne er variabel fra uger til måneder. Smerterne kan begrænse knæets terminale bevægelser. Der er normalt ingen forhistorie om væsentlige traumer, og når de er til stede, er de normalt ubetydelige. Smerter og begrænsning af bevægelsesomfanget er blevet tilskrevet både øget volumen og spænding i ligamentet og mekanisk impingement med korsbåndets unikke funktion med at levere nociceptive sensoriske signaler . Der kan være tale om låsning og slibende fornemmelser. Smerter og stivhed i knæet reagerer ikke på ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) eller fysioterapi. Den kliniske undersøgelse kan vise bevægelsesbegrænsning, ømhed i ledlinjen, ledudtrædning og en positiv slibetest af menisken. Lachman-test, anterior drawer-test og pivot shift-test for ACL-integritet er normalt negative. Disse kliniske træk er imidlertid ikke patognomoniske for ACL mucoid degeneration, da de er almindelige præsentationer af interne knæforstyrrelser; de bør dog vække mistanke og øge behovet for yderligere evaluering med MRI (især hvis symptomerne er uspecifikke og ikke reagerer på ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og fysioterapi).
Undersøgelser
Konventionelle røntgenbilleder har ikke nogen specifik rolle i diagnosen af ACL mucoid degeneration, men vil afsløre associerede osteoartritiske forandringer, hvis de er til stede. MRI er det vigtigste ophold af diagnostisk billeddannelse for mucoid degeneration. MRI-karakteristika, der tyder på mucoid degeneration af ACL, er (a) unormalt fortykket og et dårligt defineret, voluminøst ACL, (b) øgede intra-ligamentære signaler (intermediær signalintensitet på T1-vægtede billeder, høj signalintensitet på T2-vægtede billeder og protondensitetsvægtede billeder) på alle sekvenser, der er blandet med synlige intakte fibre (selleristængeludseende), og (c) opretholdelse af normal orientering og kontinuitet af ACL (Figur (Figur55).
a) T1-vægtet sagittalbillede; b) T2-vægtet sagittalbillede; c) T2-vægtet koronalt billede
MRI: magnetisk resonansbilleddannelse; ACL: forreste korsbånd
ACL mucoid degeneration eksisterer samtidig med ACL-ganglionscyste, og der er en højere association af ACL mucoid degeneration med en meniskrevne, chondral skade og intraossøs cyste ved ligamentets femorale og tibiale tilhæftningspunkt. ACL mucoid degeneration er fejlagtigt blevet rapporteret som ACL-ruptur på MRI.
Behandling
Smerter og begrænsning af bevægelsesomfanget i knæet på grund af mucoid degeneration reagerer ikke fuldstændigt på NSAID’er og fysioterapi . I modsætning til ACL-ganglioncysten, hvor CT-scanning og ultralydsvejledt cystesugning er en effektiv behandlingsmulighed, udelukker den interstitielle karakter af mucoiddegeneration denne metode. Artroskopisk behandling med det formål at fjerne læsionen uden at kompromittere ACL’s integritet er den foretrukne behandling. Ved artroskopi ses den mucoide cyste i ACL som homogen og hypertrofieret med øget diameter, intakte og kompetente fibre med normal orientering, tab af skinnende synovialforing, fravær af ligamentøs mucosa og udstrømning af en gul mucoid substans ved sondering (figur 6).
ACL: Arthroskopisk behandling består af debridement og delvis resektion af den angrebet del af ACL, så resterne af den anteromediale og posterolaterale grænse og intakt tibial- og femoralfæstelse efterlades intakte uden påvirkning af notchens tag eller laterale væg . Delvis resektion af ACL medfører øjeblikkelig smertelindring og forbedring af bevægelsesomfanget. Patienten kan straks begynde at bære fuld vægt og vende tilbage til sin aktivitet meget hurtigt. Aggressiv total resektion af hele læsionen støttes ikke i litteraturen. Der er ikke registreret noget tilfælde af recidiv efter delvis resektion i litteraturen.