Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) – fra symptomer til diagnose og behandling

Overslag over læsetid: 10 minutter

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en almindelig lidelse blandt kvinder. Den er karakteriseret ved menstruationsforstyrrelser, infertilitet, tegn på androgenoverskud og polycystiske æggestokke. Det er ofte forbundet med fedme, insulinresistens og lipidabnormaliteter. PCOS er den mest almindelige årsag til infertilitet hos kvinder (1).

PCOS blev første gang beskrevet i 1934 af Irving F. Stein og Michal L. Leventhal, som beskrev syv kvinder med amenoré (manglende menstruation), hårvækst i mandligt mønster (hirsutisme) og forstørrede æggestokke med små væskefyldte sække (polycystiske æggestokke)(2).

Prævalensen af PCOS varierer afhængigt af de anvendte diagnosekriterier. Det kan påvirke 4-8 procent af kvinder i den reproduktive alder Det er den mest almindelige endokrine abnormitet hos kvinder i den reproduktive alder i USA (1).

Den nøjagtige årsag til POCS er ukendt. Faktorer, der kan spille en rolle, er insulinresistens, som normalt er forbundet med overskydende insulin, lav grad af inflammation og arvelighed.

Det kliniske billede

De tre mest almindelige kliniske træk ved PCOS er menstruationsafvigelser, symptomer på overskydende androgenproduktion (såsom overskydende ansigts- og kropsbehåring og akne) og polycystiske æggestokke. Den kliniske præsentation af PCOS varierer dog meget.

Symptomerne begynder ofte i ungdomsårene. Menstruationsanormaliteter er ofte det første tegn. En tredjedel præsenterer sig imidlertid med hirsutisme (overskydende uønsket hår i ansigtet og på kroppen) eller fedme, der er forbundet med acanthosis nigricans, en hudtilstand, der er karakteriseret ved områder med mørke, fløjlsagtige misfarvninger i kroppens folder og folder (3).

I nogle tilfælde udvikles symptomerne senere i de reproduktive år, ofte i forbindelse med betydelig vægtøgning.

Menstruelle abnormiteter

Og selv om menstruationsabnormaliteter er almindelige, har ca. 30 % af kvinder med PCOS normale menstruationer (4).

Menstruationsanormaliteterne ved PCOS tilskrives kronisk anovulation (en tilstand, hvor ægløsning ikke finder sted).

Menstruationsanormaliteterne omfatter oligomenoré (sjældne menstruationer, normalt mindre end ni menstruationer pr. år) og amenoré (fravær af menstruation i seks måneder eller mere).

Omkring 85-90 % af kvinder med oligomenoré har PCOS, mens 30-40 % af kvinder med amenoré vil have PCOS (5).

Overdreven produktion af androgener

Androgener er hormoner, der primært påvirker vækst og udvikling af det mandlige reproduktive system. Det mest aktive androgen er testosteron, som hos mænd hovedsageligt produceres af testiklerne. Andre androgener produceres hovedsageligt af binyrebarken, og hos kvinder af æggestokkene. Hos raske kvinder producerer æggestokkene og binyrerne ca. 40-50 % af kroppens testosteron (6).

Overproduktion af androgener (hyperandrogenisme), som det sker hos kvinder med PCOS, medfører, at der udvikles mandlige karakteristika. Hyperandrogenisme manifesterer sig klinisk som overskydende kropsbehåring i et mandligt fordelingsmønster. Hår ses almindeligvis på overlæben, på hagen, omkring brystvorterne og langs linea alba på underlivet. Nogle patienter har hårtab med mandligt mønster (androgen alopeci)(7).

Acne og seborrhea kan også forekomme ved PCOS. Seborrhea er et almindeligt hudproblem. Det forårsager et rødt, kløende udslæt og hvide skæl. Når det påvirker hovedbunden, kaldes det “skæl”.”

Infertilitet og aborter

PCOS er en almindelig årsag til infertilitet.

Det er dog kun en delmængde af kvinder med PCOS, der er infertile. De fleste kan have ægløsning med mellemrum, hvilket gør graviditet mulig.

På den anden side kan undfangelsen tage længere tid, og kvinder med PCOS kan få færre børn end planlagt. Desuden er antallet af aborter øget (8).

Stemningsforstyrrelser

Kvinder med PCOS kan være mere tilbøjelige til at have stemningsforstyrrelser som depression og angst sammenlignet med kvinder uden PCOS (9). Disse symptomer er vigtige at erkende, da de kan påvirke livskvaliteten alvorligt.

Den forringede livskvalitet som følge af bekymringer om kropsbilledet kan medføre træthed, søvnforstyrrelser, fobier, appetitændringer og spiseforstyrrelser. Derfor er det blevet foreslået, at alle kvinder med PCOS bør screenes for humørforstyrrelser. (10).

Metaboliske abnormiteter ved PCOS

Patienter med PCOS har en høj prævalens af det metaboliske syndrom.

Det metaboliske syndrom er karakteriseret ved abdominal fedme (11), høje triglyceridniveauer (hypertriglyceridæmi) (12), lave niveauer af HDL-kolesterol (13), højt blodtryk og forhøjet blodglukose.

Insulinresistens, hyperinsulinæmi og diabetes mellitus

Den overskydende androgen, der er karakteristisk for PCOS, kan være drevet af en underliggende insulinresistenstilstand og hyperinsulinæmi.

Insulinresistens er defineret som et nedsat respons fra cellerne på en given koncentration af insulin (14). Bugspytkirtlen reagerer ved at producere mere insulin, hvilket fører til høje niveauer af insulin i blodet (hyperinsulinæmi).

Vejledningen fra insulinresistens til hyperandrogenisme betragtes ofte som et envejsforhold. Der kan imidlertid også være veje i spil, hvorigennem overskydende androgenproduktion kan forevige insulinresistens og hyperinsulinæmi (15). Derfor kan insulinresistens og hyperandrogenisme sammensætte en ond cirkel, der kontinuerligt stimulerer hinanden på en gensidig måde.

Forringet glukosetolerance eller åbenlys type II-diabetes udvikles inden 30-årsalderen hos 30-50 % af de overvægtige kvinder med PCOS (16,17).

Fedme og fedtfordeling

Fedme er et af de typiske kendetegn ved PCOS og er til stede i ca. halvdelen af alle tilfælde. I Syditalien, hvor fedme er mindre udbredt end i USA, har 70 % af kvinderne med PCOS en øget kropsvægt (18).

Fedme som sygdom er dog langt fra blot et vægtproblem. Snarere er det en kompleks forstyrrelse af stofskiftet, unormal energiregulering og patologisk opførsel af fedtvæv ledsaget af inflammation, insulinresistens og lipidafvigelser (19).

For eksempel har patienter med perifer fedtfordeling en lav metabolisk og kardiovaskulær risiko, mens patienter med abdominal fedme har højere insulinniveauer, tegn på inflammation og øget risiko for diabetes og hjertesygdomme. De fleste patienter med PCOS udviser en abdominal form for fedme.

Kvinder med PCOS er prædisponeret for øget visceral adipositet, og dette synes at være på tværs af alle kategorier af kropsvægt. Det er blevet vist, at personer med PCOS har en lignende procentdel af total fedt og kropsfedt, men en højere andel af centralt abdominalt fedt sammenlignet med vægtmatchede kontroller (20).

Genetiske faktorer

Klynge af tilfælde af PCOS i familier understøtter kraftigt den rolle, som genetiske faktorer spiller for udviklingen af lidelsen.

Genetiske påvirkninger kan danne grundlag for en unormalt høj androgen-syntese i æggestokkene. Den mest populære model foreslår et sandsynligt Mendelsk arvelighedsmønster, om end med meget varierende penetrans, der afhænger af flere miljømæssige og epigenetiske faktorer (15).

Mandlige og kvindelige førstegradsslægtninge til kvinder med PCOS har også en øget risiko for at udvikle fedme, insulinresistens og type 2-diabetes (21,22).

Rollen af kronisk inflammation

PCOS er forbundet med en lav grad af systemisk inflammation, som det fremgår af forhøjede markører for inflammation såsom C-reaktivt protein (23) og interleukin 18 (24).

Kronisk lavgradsinflammation er også et centralt træk ved insulinresistens, type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom (25).

Oxidativ stress og kronisk inflammation er tæt forbundet med hinanden. Omfattende dokumentation understøtter begrebet om en ond cirkel, hvor inflammation inducerer generering af reaktive oxygenarter (ROS), mens oxidativ stress fremmer og forværrer inflammation (26).

Den onde cirkel mellem oxidativ stress og inflammation i arterievæggen kan fremme åreforkalkning. Den samme onde cirkel er på spil i fedtvæv, hvor oxidativ stress og inflammation forringer adipocytmodning og cellesignalering.

Det er i øjeblikket ukendt, om oxidativ stress og inflammation spiller en årsagsskabende rolle i PCOS eller blot afspejler underliggende patogene mekanismer, der er typiske for insulinresistens, adipocytdysfunktion og kardiovaskulær sygdom.

PCOS og søvnapnø

Mange kvinder med PCOS har obstruktiv søvnapnø (OSA)(27).

Personer med OSA oplever almindeligvis snorken, kvælning eller gispning under søvnen, lav iltmætningsgrad i blodet og forstyrrelser i søvnen. Forstyrret søvn kan resultere i overdreven søvnighed om dagen, somnolens og nedsat koncentration i løbet af dagen (28).

Udover at påvirke livskvaliteten negativt er OSA stærkt forbundet med risikoen for diabetes, forhøjet blodtryk, fedtleversygdom (29), atrieflimren (30) og hjerte-kar-sygdomme.

PCOS og kardiovaskulær sygdom

Kvinder med PCOS har en høj prævalens af flere traditionelle risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom såsom lipidabnormaliteter, diabetes, hypertension og fedme (31).

Studier har anvendt modaliteter såsom carotis intima-media tykkelse (CIMT)(32) og koronararteriekalk (CAC) score (33) til at vurdere tilstedeværelsen af subklinisk åreforkalkning hos kvinder med PCOS.

Studier, der anvender CIMT, tyder på, at kvinder med PCOS har en større risiko for tidlig åreforkalkning sammenlignet med kvinder uden PCOS (34). Data om CAC er imidlertid mere modstridende, idet en undersøgelse (35) viser øget CAC blandt kvinder med PCOS, mens en anden undersøgelse ikke fandt nogen forskel (36).

Trods tegn på tidlige vaskulære ændringer hos kvinder med PCOS er beviserne for øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet begrænsede (37). Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom bør dog være en vigtig del af behandlingen af kvinder med PCOS, da de udgør en højrisikogruppe.

PCOS-diagnose

Der findes ikke én bestemt test, der kan diagnosticere PCOS.

Medicinsk anamnese og fysisk undersøgelse kan afsløre familiehistorie og symptomer såsom uregelmæssige eller overståede menstruationer, vægtændringer, hårforandringer, acne, acanthosis nigricans og central fedme.

Laboratorieprøver, herunder blodsukker, androgenniveauer og andre hormoner, er værdifulde.

Et sonogram kan foretages for at vurdere æggestokkene.

Behandling af PCOS

Den indledende behandling af PCOS sigter normalt på vægttab. Livsstilsintervention forbedrer kropssammensætningen, tegn på androgenoverskud og insulinresistens (38). Vægttab forbedrer den endokrine profil og øger sandsynligheden for ægløsning og graviditet (39).

Den diætmæssige sammensætning kan være vigtig.

En systematisk gennemgang offentliggjort 2013 (40) fandt følgende:

• Større vægttab for en kost beriget med enkeltumættet fedt
• Større regelmæssighed i menstruationerne for en kost med lavt glykæmisk indeks
• Større frit androgenindeks for en kost med højt kulhydratindhold
• Større reduktioner i insulinresistens, fibrinogen, total- og HDL-kolesterol for en diæt med lavt kulhydrat- eller lavt glykæmisk indeks
• Forbedret livskvalitet for en diæt med lavt glykæmisk indeks
• Forbedret depression og selvværd for en diæt med højt proteinindhold.
• Vægttab forbedrede præsentationen af PCOS uanset kostsammensætning i de fleste undersøgelser

En stigning i fysisk aktivitet kan være gavnlig og anbefales til PCOS-patienter (41).

Valg af behandling til kvinder med PCOS afhænger af det kliniske billede.

Symptomer på PCOS passer typisk ind i tre kategorier; menstruationsrelaterede lidelser, androgenrelaterede symptomer og infertilitet (42). Behandlingen sigter normalt mod en eller flere af disse kategorier.

Menstruationsrelaterede forstyrrelser

Lavdosis kombinerede hormonelle præventionsmidler, der indeholder østrogen og gestagen, er den primære anbefalede behandlingsmulighed for PCOS-relaterede menstruationsforstyrrelser (39).

Androgenrelaterede symptomer

Kombinerede hormonelle orale præventionsmidler er førstevalg til farmakologisk behandling af hirsutisme hos præmenopausale kvinder, som ikke ønsker at blive gravide (39).

Spironolacton, en aldosteronantagonist, kan virke som en androgenantagonist og kan anvendes i kombination med orale præventionsmidler til behandling af PCOS-relaterede symptomer (39).

Metformin og thiazolidinedioner har insulinsænkende virkninger ved at forbedre insulinfølsomheden og kan sænke androgenniveauet. Metformin foretrækkes på nuværende tidspunkt, fordi det synes at have det sikreste forhold mellem fordele og risici, og fordi det kan medføre vægttab (39).

Vægttab kan reducere androgenniveauet hos patienter med PCOS. Fordelene ved vægttab kan være tydelige ved et tab på 5 % af den oprindelige kropsvægt (43).

Infertilitet

Vægttab anbefales som førstelinjebehandling til behandling af infertilitet hos overvægtige og fede kvinder med PCOS (42).

I PCOS kan anovulation i forbindelse med lave koncentrationer af follikelstimulerende hormon behandles med medicin såsom clomifencitrat, tamoxifen, aromatasehæmmere, metformin, glukokortikoider eller gonadotropiner eller kirurgisk ved laparoskopisk ovarieboring.

In vitro-befrugtning (en assisteret reproduktiv teknologi (ART) almindeligvis kaldet IVF), vil fortsat være den sidste mulighed for at opnå graviditet, når andre mislykkes.

Det medbragte budskab

Polykystisk ovariesyndrom (PCOS) er en almindelig lidelse blandt kvinder. Den er karakteriseret ved menstruationsforstyrrelser, infertilitet, tegn på androgenoverskud og polycystiske æggestokke. Den er ofte forbundet med fedme, insulinresistens og lipidafvigelser.

PCOS er den mest almindelige årsag til infertilitet hos kvinder.

Den nøjagtige årsag til POCS er ukendt. Faktorer, der kan spille en rolle, er insulinresistens, som normalt er forbundet med overskydende insulin, lav grad af inflammation og arvelighed.

De tre mest almindelige kliniske træk ved PCOS er menstruationsafvigelser, symptomer på overskydende androgenproduktion (såsom øget ansigts- og kropsbehåring og akne) og polycystiske æggestokke.

Den indledende behandling af PCOS tager ofte sigte på vægttab. Livsstilsintervention forbedrer kropssammensætningen, tegn på androgenoverskud og insulinresistens. Vægttab forbedrer den endokrine profil og øger sandsynligheden for ægløsning og graviditet.

Den videre behandling er rettet mod de tre hovedkategorier af PCOS; menstruationsrelaterede lidelser, androgenrelaterede symptomer og infertilitet.