Pseudophakisk bullous keratopati kan behandles med en tredobbelt procedure

De tre trin er femtosekundlaserassisteret PK, forreste kammer IOL eksploration og fibrinlim-assisteret suturløs IOL implantation.

Amar Agarwal

Pseudophakisk bullous keratopati med en forkammer IOL, som det ses i figur 1, er en af de førende årsager til penetrerende keratoplastik af fuld tykkelse og IOL-udskiftning. Det udgør en unik kirurgisk udfordring på grund af en tidligere kompliceret operation, kompromitteret vandafledning, usund sårkonfiguration og en mangelfuld posteriort kapsel. Derfor bør både hornhindetransplantationen og IOL-udskiftningen optimeres for at opnå en kortere “open-sky”-tid, lettere intraoperative procedurer, hurtigere sårheling og maksimal postoperativ bevarelse af donorens endotelceller.

I denne klumme beskriver vi en ny tredobbelt procedure: femtosekundlaserassisteret PK, forkammer IOL-eksplantation og fibrinlimassisteret suturløs IOL-implantation i det bageste kammer til behandling af pseudophakisk bullous keratopati med en forkammer IOL. De unikke fordele ved femtosekundlaser og limet IOL kan være supplerende og give bedre resultater i tilfælde, der gennemgår PK og IOL-udskiftning.

Kirurgisk teknik

Alle procedurer blev udført under aseptiske forhold. Den indledende del af operationen blev udført på femtosecond-anlægget, hvorefter patienten blev flyttet på det samme hjulbord til den tilstødende keratoplastik-operationsstue. Både donor- og modtagerhornhinde blev skåret med en top hat-formet sårkonfiguration ved hjælp af en 60 kHz IntraLase FS femtosekunderlaser (Advanced Medical Optics).

Donorknapper blev fremstillet af hele kugler. Efter at sugeringen var blevet påsat, og der var opnået et passende vakuum og en passende centrering, blev der skabt en top hat-konfiguration (figur 2). Herefter blev både donorhornhinde og patienten flyttet til keratoplastik-operationsstuen.

Pseudophakisk bullous keratopati med forreste kammer IOL.		Femtosekund-laser anvendt på cornea for at skabe en top hat-konfiguration.
Eksplantation af forreste kammer IOL.		Fiksering af IOL med bageste kammer ved fiksering.

Der blev foretaget en begrænset peritomi i det inferotemporale og superonasale område med 180° mellemrum, og der blev markeret et område på 3 mm × 3 mm på sclera ca. 1,5 mm fra limbus. Der blev skabt to 3 mm delvist tykke limbalbaserede scleralflaps af 3 mm tykkelse. Der blev foretaget to lige sclerotomier med en 18-gauge-nål 1,5 mm fra limbussen under de eksisterende scleralflapper. Efter fjernelse af værtsknappen blev IOL’en i det forreste kammer eksploderet (Figur 3). Der blev foretaget en begrænset åben forreste vitrektomi.

En bagkammer IOL på 6,5 mm blev holdt med McPherson-pincet ved pupilplanet med venstre hånd. En endegrebende 25-gauge mikrorhexis-pincet (MicroSurgical Technology) blev ført gennem den inferior sclerotomi med den anden hånd. Spidsen af den forreste haptik blev grebet med mikro-rhexis-pincetten og trukket gennem den inferior sclerotomi efter haptikkens kurve (figur 4). Haptikummet blev derefter eksternaliseret under den inferior scleralflap. Den efterfølgende haptik blev også eksternaliseret gennem den overlegne sclerotomi under scleralflappen. Efter at det var blevet bekræftet, at begge haptikler var tilstrækkeligt eksterioriseret, blev transplantatet anbragt, og kardinal suturer blev påført.

Med en 22-gauge nål blev der skabt en scleraltunnel langs kurven af den eksterioriserede haptik i det superonasale område i kanten af klappens scleralbund. Haptikummet blev stukket ind i denne tunnel. Der blev skabt en lignende tunnel i det komplementære område på den anden side, og der blev foretaget en indsnøring. Fibrinlim (Tisseel, Baxter) blev rekonstitueret fra en pakning, der indeholder frysetørret humant fibrinogen, frysetørret humant thrombin og aprotininopløsning. Den rekonstituerede fibrinlim blev injiceret gennem kanylen med det dobbelte sprøjtetilførselssystem under den overlegne og den inferiore scleralflap. Der blev lagt et lokalt tryk på klapperne i 10 sekunder for at muliggøre polypeptiddannelse. Den samme lim blev påført i områderne mellem suturer på hele transplantat-hjælpsovergangen. Konjunktivaen blev også sat sammen med limen.

Diskussion

En sutureret scleralfikseret linse hænger på det bageste kammer med suturer, der går gennem øjet på haptikerne. Dette er som en hængekøje, der forårsager en dynamisk torsion og anteroposterior svingning. Denne pseudophakodonesis kan resultere i progressivt endotheltab og uveitis-glaukom-hypem. I vores teknik anvendes der imidlertid stiv haptik til fiksering på den sclerale side, og den stabile optisk-haptiske forbindelse forhindrer denne torsionelle og anteroposterior ustabilitet. Derfor er der meget mindre pseudophakodonesis.

I suturfikserede IOL’er er disintegration og glidning af knuden potentielle problemer. PMMA er et stift, holdbart biomateriale og er derfor et bedre valg til fiksering. Dette kunne forhindre en repositionskirurgi og yderligere undgå endothelcelletab i forbindelse med et forreste kammerindgreb.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3rd ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth er direktør for Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Prof. Agarwal er forfatter til flere bøger, der er udgivet af SLACK, Incorporated, udgiver af Ocular Surgery News, herunder Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, og Presbyopia: A Surgical Textbook. Han kan kontaktes på 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indien; fax: 91-44-28115871; e-mail: [email protected]; websted: www.dragarwal.com.