Kære redaktører
Jeg reagerer på Dr. Ashcrofts hurtige svar vedrørende de uklogt “generelle behandlingsplaner uden hensyntagen til det kliniske billede” vedrørende asymptomatisk personale, der blev testet positivt ved RT-PCR-test (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) for SARS-COV-2, det coronavirus, der forårsager COVID-19.
Jeg kan forstå hans frustration, men til gavn for læsere, der ikke er fuldt ud bekendt med de problemer, der er forbundet med COVID-19-testning, er her et hurtigt resumé:
De nuværende teststandarder for COVID-19 indebærer primært testning for genetisk materiale, der er specifikt for SARS-COV-2, i en vatpind, der er taget fra naso-pharyngealregionen, og som indeholder luftvejsslim (og/eller patientens egne celler). Normalt er mængden af genetisk materiale selv i en god prøve meget lille, og derfor anvendes teknikken til at forstærke antallet af kopier af det genetiske materialefragment, der er specifikt for COVID-19-virus, så laboratoriet kan påvise det.
Der er derfor en chance for, at en dårlig prøve med utilstrækkeligt materiale, eller når der ikke produceres meget viralt materiale på et tidligt stadium hos en smittet person, ikke vil få et positivt testresultat, og resultatet er derfor falsk(ly) negativt. Hvis RT-PCR-testen viser falsk(ly) positivt resultat, når personen faktisk ikke er smittet, kan det skyldes tilstedeværelsen af andet genetisk materiale, der ligner SARS-COV-2-virus, kontaminering af prøven, menneskelig prøvebehandling eller fejl ved indtastning/registrering af data eller maskinfejl.
Det er vigtigt at være klar over, at denne test IKKE skelner mellem, om det genetiske materiale stammer fra et virus, der er i stand til at smitte, eller om det stammer fra et virus, der ikke er i stand til at smitte, dvs. inaktiveret. Kun ved rent faktisk at teste prøven på cellekultur (en langt langsommere og arbejdskrævende proces) og se efter viral replikation efter en bestemt standard kan man være sikker på, om det påviste virus er levedygtigt eller aktivt. Den tilstand, der gør sig gældende for dem, der testes positive ved RT-PCR, men som faktisk ikke er infektiøse og negative ved cellekulturtest, kaldes RNA-shredding og er kendt for at forekomme inden for 8-10 dage efter symptomdebut.
En anden test, der kan udføres, men som menes at være mindre konsekvent eller præcis, er testning for antistoffer i blodet mod SARS-COV-2; IgM-typen afspejler kroppens reaktion på det tidlige (infektiøse) stadium, og IgG vedrører et senere stadium i kroppens reaktion og er forbundet med længerevarende immunitet (men ikke altid).
Generelt anses en person, der testes positiv til RT-PCR og IgG til SARS-COV-2 på samme tid, ikke for at være smitsom; resultatet afspejler kun en nylig tidligere infektion (dette råd kommer med et forbehold, da jeg kun er ortopædkirurg!).
For personalet i patologilaboratoriet betyder et positivt resultat på begge test imidlertid, at den testede person anses for at være “forenelig med infektion med SARS-COV-2”. Derfor skal resultatet, som ved enhver medicinsk test, korreleres med det kliniske billede; alle kan læse en rapport, men at kende anvendelsen og relevansen i forhold til de kliniske fund er nøglen til diagnosen, og derfor er den nødvendige medicinske uddannelse.
Men jeg afviger.
I Dr. Ashcrofts tilfælde blev han testet som led i den rutinemæssige og sandsynligvis generelle screening af medicinsk personale på skadestuen (ED) for SARS-COV-2 ved hjælp af RT-PCR (formentlig via nasopharyngeal – der findes andre metoder). Han afslørede ikke, om han oplyste sin tidligere COVID-19-infektion, eller om den var korrekt registreret i den testanmodning, der ledsagede den prøve, der blev testet.
Dr. Ashcroft oplyser, at han blev testet positiv for IgG-antistoffer mod SARS-COV-2 i begyndelsen af juni 2020, men han oplyste ikke, om han nogensinde blev testet som negativ for RT-PCR siden sin COVID-19-infektion tidligere på året.
Den rutinemæssige testning af sundhedspersonale, især i frontlinjen (akutte områder), hænger sandsynligvis sammen med nyheden om, at 50 % af hospitalets ED-områder er testet positive for COVID-19 (ref. 2) og spekulationer om, at op til 20 % af COVID-19-tilfældene er relateret til sundhedsvæsenet (ref. 3). Nogle har også spekuleret i, at op til 30 % af de daglige COVID-19-tilfælde i april 2020 var ansatte i sundhedssektoren (ref. 4).
Mens Dr. Ashcroft har henvist til noget forskning vedrørende RT-PCR-positive personer, der ikke er smittefarlige, blev dette fænomen beskrevet så tidligt som i april 2020 (ref. 5), og der var faktisk blevet offentliggjort internationale anbefalinger (ref. 6-9), herunder fra Verdenssundhedsorganisationen (ref. 10-11) om, hvordan COVID-19-patienter skal udskrives fra isolation på grundlag af symptomer (eller mangel på samme), selv om jeg ikke kan finde en offentliggjort for Storbritannien, herunder en for NHS-personale.
Så de mulige scenarier vedrørende anvisninger til Dr. Ashcroft om at isolere kan være følgende:
1.Klinisk personale, der giver anvisninger om at isolere, er ikke bekendt med Dr. Ashcrofts tidligere infektion eller serologiske resultater
2.Klinisk personale er bekendt med Dr. Ashcrofts tidligere infektion eller serologiske resultater, men i mangel af formelle NHS-retningslinjer, behandles som et nyligt inficeret tilfælde
3.Klinisk personale, der var bekendt med Dr. Ashcrofts tidligere infektion eller serologiske resultater, overvejede formelle NHS-retningslinjer i overensstemmelse med WHO’s anbefaling, men i betragtning af hans status som sundhedspersonale i frontlinjen, begik en fejl ved at være forsigtig i beslutningstagningen
4.Personalet, der kontaktede Dr. Ashcroft, var ikke tilstrækkeligt uddannet eller autoriseret til at afvige fra det skriftlige manuskript og den skriftlige handlingsplan
Dr. Ashcrofts dilemma vil ikke være enestående, da mindst 3 % af asymptomatiske NHS-ansatte på arbejdspladsen blev testet positive for SARS-COV-2 (ref 12); dette omfatter ikke NHS-ansatte, der isolerede sig hjemme under undersøgelsen på grund af symptomer eller tidligere blev testet positive. Hvis beslutningen om at isolere sundhedspersonale udelukkende er baseret på en enkelt positiv RT-PCR-test, vil NHS risikere at miste yderligere personale på grund af den nuværende pandemiske mangel på personale.
1. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2241/rr
2. https://www.bbc.com/news/uk-wales-52263285
3. https://www.theguardian.com/world/2020/may/17/hospital-patients-england-…
4. https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-i…
5. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x.pdf
6. https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C5556_fi_331.pdf&ofile=…(final)+23-5-20+(logos).pdf
7. https://www.theladders.com/career-advice/new-study-finds-covid-19-patien…
8. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-guidan…
9. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html
10. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing…
11. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1282284/retrieve
12. https://elifesciences.org/articles/58728