Anatomi af den forreste bugvæg
De anatomiske lag i bugvæggen omfatter hud, subkutant væv, overfladisk fascie, dyb fascie, muskel, ekstraperitoneal fascie og peritoneum. Denne anatomi kan variere med hensyn til de forskellige topografiske regioner i maven. Den vigtigste kilde til strukturel integritet og styrke i bugvæggen er det muskulofascielle lag. De vigtigste parrede mavemuskler omfatter de ydre oblikale muskler, de indre oblikale muskler, transversus abdominis-musklerne og rectus abdominis-musklerne og deres respektive aponeuroser, som er interdigiteret med hinanden, og som yder central styrke og beskyttelse til bugvæggen viscera. Mavevæggens integritet er afgørende, ikke kun for at beskytte de viscerale strukturer, men også for at stabilisere stammen og for at fremme stammens bevægelser og kropsholdning.
Skeletsystem
Af begyndelsen af det 19. århundrede beskrev anatom August Rauber det store hul i skeletsystemet mellem thoraxens nederste kanter og bækkenets øverste kant som lacuna sceleti sternopubica. Dette hul lukkes af mavemusklerne og deres aponeuroser. Skelettet, som er relativt fast, giver fastgørelsespunkter for mavevævets bløddele og muskler i bugvæggen. Skeletanatomien i maven består af den xiphoideus procesus, ribben 7-10 ribbenes costalbrusk, de flydende ribben 11 og 12, L1-L5-hvirvlerne, iliac crests, anterior superior iliac spine (ASIS), pubic tubercle/pubic crest og pubic symphysis. Den muskulo-aponeurotiske struktur i bugvæggen er fastgjort til ribbenene superior, bækkenets knogler inferior og rygsøjlen posterior.
Superficiel fascia
Den overfladiske fascia i bugvæggen er opdelt i et overfladisk og et dybt lag. Det kan være så tyndt som en halv tomme eller mindre eller så tykt som 6 tommer eller mere. Over navlen består den overfladiske fascia af et enkelt lag. Under navlen deler fascien sig i to lag: Camper-fascien (et overfladisk fedtlag) og Scarpa-fascien (et dybt membranagtigt lag). Det overfladiske epigastriske neurovaskulære bundt er placeret mellem disse to lag. Det abdominale subkutane fedtlag, som er adskilt af Scarpa-fascien, er meget varierende i tykkelse. Den kliniske relevans af denne anatomi er vigtig ved udformning af lapper af den superficielle inferior epigastriske arterie (SIEA). SIEA-lappen er blevet anvendt som en pedicled flap til håndrekonstruktion eller som en fri flap ved brystrekonstruktion.
Dyb fascie
Den dybe fascie er et tyndt, sejt lag, der omgiver og hæfter på de underliggende abdominale muskler. Hver abdominalmuskel har en aponeurotisk komponent, der bidrager til den dybe fascia. De enkelte abdominale muskler er beskrevet nedenfor.
Subserøs og peritoneal fascie
Den subserøse fascie er også kendt som ekstraperitoneal fascie og tjener til at binde peritoneum til den dybe fascie i bugvæggen eller til den ydre beklædning af mave-tarmkanalen. Den kan få forskellige navne afhængig af dens placering (f.eks. transversalis fascia, når den er dybt til denne muskel, psoas fascia, når den er ved siden af denne muskel, iliac fascia). Peritoneum er en tynd (én celle tyk) membran, der beklæder bughulen. Den er nyttig i forbindelse med rekonstruktioner, fordi den danner et lag mellem tarmen og nettet. Desuden har undersøgelser vist nytten af den tynde, bøjelige, peritonealforede rectuslap med peritonealforing ved rekonstruktioner af vaginalvæggen.
Muskulofascielt lag
Bughinden omfatter 5 parrede muskler (3 flade muskler, 2 lodrette muskler). De 3 flade muskler er den ydre oblique, den indre oblique og transversus abdominis. Den 3-lagede struktur, kombineret med omfattende aponeuroser, fungerer på en synkinetisk måde ikke blot for at beskytte de abdominale viscera, men også for at øge det abdominale tryk, hvilket letter afføring, vandladning og fødsel. De 2 lodrette muskler er rectus abdominis og pyramidalis. Ved sammensmeltning af fasciallagene fra disse muskler dannes 3 forskellige fasciallinjer: linea alba og 2 semilunære linjer. Linea alba dannes ved sammensmeltning af begge rectusskeder ved midterlinjen, mens de semilunære linjer dannes ved sammensmeltning af de ydre oblique, indre oblique og transversus abdominis aponeuroser ved de laterale grænser af rectus abdominis-musklerne.
Ekstern oblique
Den ydre oblique muskel er den største og tykkeste af de flade mavevægsmuskler. Den har sit udspring fra de nederste 8 ribben, samler sig med latissimus dorsi og serratus anterior og løber inferior-medialt og hæfter sig via sin aponeurose centralt ved linea alba. Inferior falder den ydre oblique aponeurose tilbage på sig selv og danner ligament inguinalis mellem ASIS og tuberkel pubica. Medial til skambenet er den ydre oblique aponeurose forbundet med skambenet. Over for den mediale del af ligamento inguinae går en åbning i aponeurosen, som danner den overfladiske inguinalring. Innervation til den eksterne oblique stammer fra de nederste 6 thorakale forreste primære rami og de første og anden lumbale forreste primære rami.
Intern oblique
Den interne oblique muskel har sit udspring i den forreste del af iliac crest, den laterale halvdel til to tredjedele af ligamento inguinal og den posteriore aponeurose af musculus transversus abdominis. De interne obliquefibre løber superior-anterior retvinklet i forhold til den eksterne oblique og sætter sig ind på de fire nederste ribbenes brusk. De forreste fibre bliver aponeurotiske omkring den niende costalbrusk.
På den laterale grænse af musculus rectus abdominis og over den buede linje deler aponeurosen sig anterior og posterior for at omslutte musculus rectus og medvirke til at danne rectusskederne. Under den bueformede linje deler den interne oblique aponeurose sig imidlertid ikke, hvilket resulterer i en fraværende posterior rectusskede. De inferiore aponeurotiske fibre buer over sædstrengen, passerer gennem inguinalkanalen og går derefter ned bag den overfladiske ring for at fæstne sig til skambenet. De mest inferiore mediale senefibre smelter sammen med de aponeurotiske fibre fra musculus transversus abdominis for at danne den fælles sene, som også sætter sig ind på skamkammen.
Transversus abdominis
Musculus transversus abdominis er den inderste af de 3 flade mavemuskler. Fibrene i transversus abdominis forløber overvejende i en horisontal orientering. Den har 2 kødfulde origins og 1 aponeurotisk origins. Det første kødagtige udspring kommer fra de forreste tre fjerdedele af iliac crest og den laterale tredjedel af ligamento inguinal, mens det andet udspring kommer fra den indre overflade af de nederste seks costalbruskler, hvor de interdigiterer med fibrerne i diaphragma. Mellem de to kødfulde udspring findes det aponeurotiske udspring fra lændehvirvelsernes tværprocesser. Disse fibre løber medialt til den laterale grænse af rectus-musklen. Fra ca. 6,6 cm inferior for xiphoidprocessen til den buede linje er indsatsen aponeurotisk og bidrager til dannelsen af den bageste rectusskede.
Rectus abdominis
Rectus abdominis-musklerne er parvise, lange, stroplignende muskler, som er de vigtigste vertikale muskler i den forreste bugvæg. Rektus abdominis er i hele sin længde afbrudt af 3-4 seneskrifter, der alle er adhærente til den forreste rectusskede og adskilt af linea alba. Disse indskrifter kan visualiseres udvendigt hos et veludviklet individ sekundært til fasciokutane ligamenter.
Den mediale sene af rectus abdominis udspringer fra skambenet, og den laterale sene af rectus abdominis udspringer fra skambenet. Den indsætter sig på de forreste overflader af den femte, sjette og syvende costalbrusk og xiphoid process. Den laterale grænse af hver enkelt rectus-muskel og dens kappe smelter sammen med aponeurosen af den ydre oblique for at danne linea semilunaris. Musculus rectus abdominis fungerer som en spændemuskel for bugvæggen og en bøjemuskel for ryghvirvlerne. Desuden hjælper denne muskel med at stabilisere bækkenet under gang, beskytter de abdominale viscera og hjælper ved tvungen udånding.
Rectus sheath er et stærkt, halvfibret kompartment, der huser rectus-musklerne, de overlegne og inferiore epigastriske kar og de inferiore 5 intercostal- og subcostalnerver. Den er dannet af sammenflettede aponeurotiske fibre fra de 3 flade abdominale muskler. Den forreste rectusskede er sammenføjningen af den ydre oblique aponeurose og det forreste lag af den indre oblique. Den bageste rectusskede består af det bageste lag af den interne oblique aponeurose, transversus abdominis aponeurose og fascia transversalis. Superior til costalranden er posterior rectus sheath fraværende, fordi musculus oblique interna er knyttet til costalranden og transversus abdominis forløber indvendigt til costalbrusklerne.
Pyramidalis
Pyramidalis er en lille trekantet muskel, der er placeret anterior til det inferiore aspekt af rectus abdominis; pyramidalis er fraværende hos ca. 20% af befolkningen. Pyramidalis udspringer fra kroppen af pubis direkte inferior for indsættelsen af rectus abdominis og indsætter sig i linea alba inferior for navlen for at bidrage til stabilisering af den nedre midterlinje.
Bueformet linje
Over den bueformede linje findes den forreste rectus fascia rectus anterior anterior til musculus rectus, og den bageste rectus fascia er posteriort til musculus rectus. Under den buede linje smelter de 3 aponeuroser sammen og danner udelukkende den anteriore rectusskede, med lille eller ingen posteriore skede. Den bueformede linje er generelt placeret 2 fingerbredder fra navlen til midtvejs mellem navlen og skambenet. Nogle rapporter i litteraturen angiver dog, at den buede linje er tættere på 75 % af afstanden mellem skambenet og navlen eller 1,8 cm over ASIS.
Linea alba
Linea alba er sammensmeltningen af den forreste og bageste rectus fascia; den er placeret i den abdominale midterlinje, mellem rectusmusklerne, fra xiphoid til pubis. Linea alba er en 3-dimensionel sammensætning af senefibre fra mavevæggens muskler. Midtlinjens insertioner af disse fibre spiller en vigtig rolle i stabiliseringen af bugvæggen. Det kraniale aspekt er knyttet til xiphoidprocessen, mens det caudalt indsætter sig ved pubissymfysen.
Linea semilunaris
Linea semilunares kan ses som et par lineære indtryk i huden, der svarer til de mest laterale kanter af rectus abdominis. Disse linjer er synlige hos en person, der er fysisk veltrænet, men er tilslørede hos en person, der er overvægtig. De dannes af båndet af aponeuroser fra den ydre oblique, den indre oblique og transversus abdominis-musklen.
Vaskulær forsyning og innervation
Planet mellem den indre oblique-muskel og transversus abdominis-musklen indeholder de neurovaskulære strukturer, der forsyner abdominalmusklerne. De overlegne og inferiore dybe epigastriske kar går ind i musculus rectus superior og inferior. Transperitoneale kar går ind i rectus i den periumbilikale region. Bugvæggen får sin blodforsyning fra direkte kutane kar og muskulokutane perforerende kar. De 2 underopdelinger af perforatorerne løber medialt og lateralt. Den laterale gren er normalt den dominerende gren og indeholder de fleste perforatorkar. De laterale fasciokutane perforatorer gennemborer aponeuroserne af de interne og eksterne oblique muskler. De kan passere gennem linea alba og munde ud på den laterale side af rectus abdominis.
El-Mrakby et al udførte mikrodissektioner for at analysere den forreste bugvægs vaskulære anatomi. De konkluderede, at de muskulokutane perforatorer er de vigtigste leverandører af blodforsyning til den forreste bugvæg. Desuden blev karrene yderligere kategoriseret i store (direkte) eller små (indirekte) perforatorer. De indirekte perforatorer har generelt en diameter på mindre end 0,5 mm og ender i det dybe lag af det subkutane fedtlag. Omvendt har de direkte perforatorer en diameter på over 0,5 mm og løber ind i det subdermale plexus for at forsyne det overfladiske subkutane fedtlag og huden. Desuden beskrev El-Mrakby et al. området lateralt og inferior for navlen som det område, der har den største koncentration af perforatorkar. Dette vaskulære netværk muliggør flere flapdesigns, der kan inkorporere et eller flere perforatorkar.
En undersøgelse af Huger et al klassificerede den vaskulære blodforsyning af bugvæggen i 3 enkle zoner til abdominoplasty.
Zone I er defineret af den midterste del af maven og forsynes primært af den dybe epigastriske arcade. Når arteria thoracica interna passerer bag costalbrusklerne for at komme ind i bugvæggen, giver den anledning til arteria epigastricus superior. Dette kar trænger derefter ind i abdomen og bevæger sig under overfladen af den bageste rectusskede. Den overlegne epigastriske arterie forener sig med den dybe inferior epigastriske arterie gennem en række chokekar inden for rectus over navlen.
Zone II defineres af underlivet og forsynes af grene af den epigastriske arcade og den ydre arteria iliacalis. Blodforsyningen overfladisk til fasciaen varetages af arteria epigastricalis superficialis og arteria pudendal superficialis. Begge disse arterier har deres udspring i arteria femoralis. Den dybe arteria iliacum circumflexa udspringer fra den ydre iliacum og løber dybt til alle abdominale muskler for at sikre blodforsyningen til området omkring den forreste iliacum rygsøjle; den gennemborer også alle 3 muskler i den laterale abdominalvæg og giver en betydelig muskulokutan perforator.
Zone III omfatter flankerne og det laterale abdomen. Blodforsyningen til dette område kommer fra de interkostale, subkostale og lumbale arterier. Interkostalkarrene forlader brystkassen og går ind i bugvæggen mellem transversus abdominis og den interne skråmuskel, hvor de anastomoser med de laterale grene af arteria epigastricus superior og arteria epigastricus inferior dyb.
Sensorisk innervation til maven kommer fra rødderne af nerverne T7 til L4. Disse nerver bevæger sig i planet mellem de interne oblique- og transversus abdominis-muskler. Den motoriske innervation leveres af nerverne intercostal, subcostal, iliohypogastrisk og ilioinguinal. Disse nerver skal bevares under rekonstruktionen af bugvæggen for at bevare følelsen af bugvæggen og muskelfunktionen.
Se Regioner og planer i maven for yderligere oplysninger.