Den globale politisering af reproduktiv sundhed
Reproduktiv sundhed og abort er stærkt politiserede emner både på globalt og nationalt plan og er genstand for løbende anfægtelser, der udspringer af spørgsmål om køn og lighed, menneskerettigheder, moral, religion og kulturelle normer. Spørgsmål i forbindelse med reproduktion mobiliserer stærke følelser blandt sociale og politiske grupper og har stor symbolsk værdi for regeringerne. Alle samfund udøver kontrol med reproduktionen, men hvordan og med hvilken begrundelse varierer. Abort er et særligt eksempel herpå. Mens nogle lande bevæger deres politikker og love i en mere liberal retning, går andre i retning af strengere restriktioner. Kampen for at fremme lovlige og sikre aborter på globalt plan har mødt stærk modstand fra konservative religiøse bevægelser og aktionsgrupper, og fraværet af abort i strategierne for reproduktiv sundhed både i millenniumudviklingsmålene (MDG’erne) og målene for bæredygtig udvikling (SDG’erne) taler for den lave prioritering af sikker abort inden for den ellers højt prioriterede dagsorden for mødres sundhed.
Transnationale netværk af aktører, der kæmper for mere “konservative” politikker for seksuel og reproduktiv sundhed og især for abortpolitikker, er i stigende grad aktive i hele verden. Vi har set en intensiv mobilisering mod abortrettigheder i form af samordnede kampagner på tværs af lande organiseret af grupper som Agenda Europe, en konservativ religiøs sammenslutning af mere end hundrede organisationer fra tredive europæiske lande . Abortspørgsmålets politiserede karakter blev på overbevisende vis illustreret af den amerikanske præsident Donald Trumps genindførelse af “Mexico City-politikken” (almindeligvis omtalt som “global gag rule”) i 2017, et skridt, der alvorligt begrænsede leveringen af udviklingsbistand til organisationer, der tilbyder aborttjenester eller giver oplysninger om abort . Da USAID er den største bidragyder til programmer for reproduktiv sundhed i det globale syd, har Mexico City-politikken en stor indvirkning på eksisterende SRHR-initiativer. En nyere artikel i The Lancet af Brooks et al. (2019) dokumenterer en stigning i antallet af ulovlige aborter i kølvandet på Trumps genindførelse af Mexico City-politikken. Forfatterne argumenterer for, at denne stigning i illegale aborter er en konsekvens af en faldende brug af præventionsmidler, da de organisationer, der er berørt af politikken, også er vigtige distributører af moderne præventionsmidler. I en kommentar i The Lancet roser to af forfatterne til denne samling Brooks og kolleger for at have tilføjet en meget tiltrængt dokumentation af de vidtrækkende virkninger af Mexico City-politikken . Forfatterne minder os imidlertid også om behovet for at placere globale mekanismer – som Mexico-politikken – i de specifikke sammenhænge, hvor de virker. De hævder, at kun ved at tage hensyn til det komplekse net af socialt, moralsk og politisk indlejrede faktorer, der sammen med Mexico City-politikken har konsekvenser for brugen af præventionsmidler og aborter, kan vi få indsigt i de mekanismer, der i sidste ende letter eller blokerer den faktiske adgang til reproduktive sundhedstjenester (ibid.). Dette temanummer, som er en del af en tværgående tidsskriftssamling, har til formål at undersøge kompleksiteten af de indbyrdes forbundne faktorer, der påvirker de faktiske adgangsscenarier i tre forskellige landesammenhænge i Afrika syd for Sahara.
De fremlagte artikler udspringer af en komparativ og transnational forskningsindsats om konkurrerende normative processer og diskurser om abort og fertilitetskontrol. Projektet undersøgte, hvordan internationale initiativer og nationale politikker artikulerer sig med lokale moraler og praksisser i forbindelse med fertilitetskontrol og abort blandt unge i de respektive lande Etiopien, Zambia og Tanzania. Der blev lagt særlig vægt på forholdet mellem nationale abortlove og -politikker og kvinders faktiske adgang til sikre aborttjenester i de tre lande. Da abortlovgivningen er forskelligt placeret på et spektrum af tilladelser og restriktioner, var det vores antagelse, at et komparativt projekt ville give politisk relevant indsigt med overførbar værdi til andre sammenhænge, der er kendetegnet ved lavt præventionsforbrug blandt unge og fortsat høje tal for uønsket graviditet og usikre aborter. Artiklerne viser, hvordan dynamikken mellem nationale abortlove og -politikker og de religiøse og kulturelle landskaber, som abortspørgsmål indgår i, skaber uforudsigelige og til tider paradoksale resultater med hensyn til den faktiske adgang til aborttjenester.
Den uforudsigelige artikulation mellem national lovgivning og adgang til ydelser
Begrebet reproduktiv styring foreslået af Morgan og Robert (2012) , og den ramme for politikanalyse udviklet af Walt og Gilson , har hjulpet os med at flytte vores analyse af abort og fertilitetskontrol ud over de juridiske rammer til den mangfoldighed af sociale og politiske mekanismer og processer, der er involveret i at omdanne reproduktive sundhedspolitikker til praksis “on the ground”. I det sammenlignende tværnationale dokument af Blystad og kolleger The access paradox: the abortion law, policy and practice in Ethiopia, Tanzanian and Zambia diskuteres de kulturelle, sociale og politiske forhold, der ligger til grund for det tilsyneladende paradoksale forhold mellem de nationale abortlove, abortpolitikken og kvinders faktiske adgang til sikre aborttjenester. Selv om abortloven i Zambia er blevet klassificeret som “liberal”, er adgangen til sikre aborttjenester alvorligt begrænset af en række formelle og uformelle mekanismer, der fungerer på samfundsniveau og i sundhedssystemerne. I modsætning hertil er den meget restriktive lov om abort i Tanzania forhandlet på en måde, som synes at lette adgangen til medicinske abortprocedurer uden for etiketten. Det etiopiske tilfælde er et eksempel på en lov, der kategoriserer abort som ulovlig i henhold til straffeloven, men som samtidig er imødekommende over for sikre aborttjenester, der udrulles med et stærkt politisk engagement.
Morgan og Roberts hævder, at seksualitet og reproduktion er styret af flygtige mekanismer, der er organiseret i “moralske regimer”, som går på tværs af flere skalaer fra personlig og intim adfærd til mere offentlige og politiske vurderinger. De fremhæver, hvordan en række aktører, herunder statslige institutioner, religiøse organisationer og NGO’er, bruger økonomiske og moralske mekanismer, magt og tvang “til at producere, overvåge og kontrollere reproduktiv adfærd og praksis” (7:243). Vores tre lande casestudier, giver en dybere analyse af de nationale diskurser omkring abort og illustrerer, hvordan sådanne subtile mekanismer anvendes af forskellige aktører og institutioner, der kæmper for at forsvare deres holdning til abort.
I deres casestudie fra Zambia Shaping the abortion policy – Competing discourses on the Zambian Termination of Pregnancy Act , udfordrer Haaland og kolleger den fremherskende opfattelse af, at den zambiske abortlov er liberal. Baseret på arkivmateriale og etnografisk materiale undersøger artiklen forholdet mellem en juridisk ramme, de moralske og politiske stridigheder omkring abort i denne selvudråbte kristne nation og adgangen til seksuelle og reproduktive sundhedsydelser. Forfatterne viser, hvordan lovens iboende tvetydighed aktivt udnyttes af både dem, der arbejder for at begrænse adgangen til sikre og lovlige aborttjenester, og af dem, der arbejder for at øge adgangen til sikre og lovlige tjenester.
De forskellige aktørers holdninger til abortloven er formet i politiske miljøer, der i stigende grad påvirkes af globale aktører og internationale netværk i et dynamisk samspil med lokale normer og værdier. Sambaiga og kollegers casestudie fra Tanzania Health, Life and Rights: A Discourse Analysis of a Hybrid Abortion Regime in Tanzania” udforsker de mange forskellige diskurser omkring abortspørgsmålet i forbindelse med en meget restriktiv abortlov. Artiklen problematiserer den almindelige opfattelse af det tanzanianske abortlandskab som entydigt konservativt/restriktivt. Den viser, hvordan man i dagens Tanzania støder på et hybridt diskursivt regime om abort, og argumenterer for, at et sådant diskursivt regime, der går på tværs af den restriktive/liberale kløft, skaber smuthuller, der letter adgangen til sikrere aborttjenester på trods af en meget restriktiv abortlov.
I et miljø i forandring ændrer politikudformningsprocesserne sig også. Selv om regeringen fortsat er central i politikudformningen, må politikanalysen, som Walt og Gilson har påpeget, også anerkende betydningen af konteksten, de mange forskellige aktører, der påvirker processen, og selve processens uforudsigelighed. Tadele og kollegers casestudie fra Etiopien “Et ubehageligt kompromis”: Strategies and dilemmas in realizing a permissive abortion law in Ethiopia” undersøger det politiske skift, der i 2005 lempede en meget restriktiv abortlov i en kontekst med en stærk anti-abort-opinion i offentligheden. Artiklen viser, hvordan aktørerne, der gennemførte den mere lempelige abortpolitik i et meget konservativt miljø, aktivt valgte en folkesundhedstilgang og en strategi med tavshed for ikke at fremprovokere antiabortstemninger og politisering af abortspørgsmålet.
I de to sidste artikler i dette nummer bevæger vi os fra det politiske og organisatoriske niveau til de udfordringer, som mennesker på stedet står over for, når de kæmper med spørgsmål om seksualitet, reproduktiv sundhed og abort i hverdagen. Med Etiopiens relativt nye og lempelige abortlovgivning som baggrund undersøger Zenebe og Haukanes, hvordan sociokulturelle og religiøse normer omkring kvinders førægteskabelige forhold og kønsbestemte og uligheder mellem land og by spiller ind på den måde, hvorpå studerende håndterer utilsigtede graviditeter. Artiklen When abortion is not within reach: Ethiopiske universitetsstuderende, der kæmper med utilsigtede graviditeter, afslører, hvordan et moralsk ladet landskab producerer scenarier af fornægtelse, der er placeret i et net af økonomiske og følelsesmæssige udfordringer for kvindelige studerende, der bliver gravide. Artiklen demonstrerer, hvordan en skam-stilhed-sammenhæng virker kraftigt i livet for kvindelige studerende, som gennemfører en graviditet til termin.
Et magtfuldt politisk rum er skolen. I deres artikel “Hvorfor vil de have os til at undervise i seksualundervisning”? Teacher discretion in teaching comprehensive sexuality education in Zambia , undersøger Zulu og kolleger lærernes diskretion i forbindelse med gennemførelsen af et ambitiøst landsdækkende program for omfattende seksualundervisning (CSE) baseret på ideologien om seksuel og reproduktiv sundhed og rettigheder. Læreplanen er udviklet af undervisningsministeriet med støtte fra UNESCO. Med udgangspunkt i Lipskys begreb “bureaukrati på gadeplan” (1980) viser artiklen, hvordan lærere som bureaukrater på gadeplan ikke blot gennemfører politik, men aktivt former politik gennem deres brug af skøn i deres møde med eleverne (se f.eks. Bierschenk og de Sardan 2014 ; Melberg 2018 ). Artiklen viser en høj grad af modstand mod læseplanen fra både lærere og de samfund, der omgiver skolerne. Ved hjælp af Lipskys indsigt i diskretionens dynamik viser den, hvordan lærerne træffer deres egne beslutninger om hvordan, hvad og hvornår de vil undervise i CSE, hvilket i praksis indebærer undervisning i seksuel afholdenhed.