Corneal ulceration forårsaget af Acanthamoeba er stigende, og nylige publikationer viser et udbrud i Storbritannien i løbet af de sidste par år. Da Acanthamoeba keratitis ofte viser sig med atypiske træk, kan diagnosen ud fra en spaltelampeundersøgelse alene ofte ikke være entydig . Her er nogle nyttige råd, der kan hjælpe med at stille diagnosen og påbegynde behandlingen.
1. Ledetråde fra sygehistorien
Sørg for, om patienten kan have nogen af følgende vigtige risikofaktorer, der er forbundet med Acanthamoeba keratitis :
- Svømning, brusebad, badning eller brug af varmtvandsbassin, mens patienten bærer kontaktlinser (CL).
- Mangelfuld kontaktlinsehygiejne som f.eks. manglende håndvask før håndtering af CL eller vask af CL i vandhanevand.
- Brug af CL’er med højt vandindhold, ioniske hydrogel-CL’er (dvs. FDA gruppe 4 CL’er).
- Brug af oxipol CL-desinfektionsopløsning.
2. Ledetråde fra den kliniske undersøgelse
Forekomst af følgende træk i cornea ved spaltelampeundersøgelse kan også indikere infektion med Acanthamoeba :
- Dendritisk type form af ulcus i cornea-epithelet hos en CL-bruger.
- Peri-neural infiltrat eller peri-neuritis.
- Ringformet infiltrat (figur 1).
Figur 1: Ringformet infiltrat i stromaet hos en patient med kulturpositiv Acanthamoeba keratitis.
3. Billeddannelsesteknikker: in vivo konfokal mikroskopi (IVCM)
IVCM-billeddannelse kan være en hjælp til hurtigt at identificere Acanthamoeba in situ i patientens cornea – udfør billeddannelsen før cornea-afskrabning for at øge chancen for at se parasitten i cornea. Acanthamoeba cyster vises normalt på IVCM-billeder på tre måder: dobbeltvæggede cyster (Figur 2), lys plettegn (Figur 3) eller signet-ring udseende . Lejlighedsvis kan cyster danne linjer eller klynger og kan ophobe sig i Bowman’s membran . Meget sjældent, tidligt i infektionsforløbet, kan Acanthamoeba også fremstå som større trophozoitter i IVCM-billeder, men trophozoitterne kan have et meget varierende udseende, lejlighedsvis med synlige pseudopodier .
Figur 2: In vivo konfokalt mikroskopibillede af dobbeltvægget cyste (vist med pil) i hornhindestromaet ved kulturpositiv Acanthamoeba keratitis (billede taget med HRT3 laserscanning in vivo konfokalt mikroskop med Rostock Corneal Module, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Tyskland).
Figur 3: HRT3-billede ved in vivo-konfokal mikroskopi in vivo, der viser cyster, der fremstår som “lyse pletter”, og hvor nogle cyster danner en linje (vist med pil).
4. Skrabning af cornea med henblik på mikrobiologisk diagnose
Skrab cornea-epitelet på det aktive ulcerationssted ved hjælp af et sterilt instrument (f.eks. steril grøn nål 21G eller bard parker scalpelblad nr. 15). Brug siden af nålens skråkant, eller brug forsigtigt skalpelbladet til at fjerne celler fra ulcerets bund og forreste kant. Prøven anbringes derefter på overfladen af ikke-næringsstofagar (som skal tilsås med E. Coli i mikrobiologisk laboratorium). Når prøven er anbragt på agarpladen, kasseres nålen, og der anvendes en ny nål til at udtage yderligere prøver fra hornhindeoverfladen. Desuden anbringes noget hornhindemateriale på blodagar- og sabouraudagarplader for at diagnosticere henholdsvis bakterie- og svampeinfektion. Hvis der er tilstrækkeligt materiale til stede, kan der også påføres noget materiale på midten af et sterilt objektglas og sendes til det mikrobiologiske laboratorium for at identificere eventuelle organismer (figur 4), f.eks. ved hjælp af gramfarve. Endelig bør du overveje at sende hornhinde-svaberprøver fra sårets overflade til PCR-testning (polymerasekædereaktion) for Acanthamoeba og herpes simplex-virus (HSV), hvis dit mikrobiologiske laboratorium tilbyder denne service.
Figur 4: Udseende af dobbeltvæggede cyster i hornhindeafskrabning placeret på objektglas og set umiddelbart efter afskrabningen blev udført med lysmikroskopi.
5. Behandlingsmuligheder
Iværksæt intensiv øjendråbebehandling én gang i timen, i første omgang med polyhexamethylenbiguanid (PHMB) 0,02% (eller klorhexidin 0,02%) og propamidin 0,1% (Brolene, May and Baker, Dagenham, UK) dag og nat i 48 timer, reduceret til én gang i timen kun om dagen i de følgende 72 timer, derefter to gange i timen i tre til fire uger . Dobbeltbehandling er nyttig, da mange Acanthamoeba-stammer kan være resistente over for et middel alene. Voriconazol 1% øjendråber kan også have en antiacanthamoebal effekt, men kan være mindre effektiv end biguaniderne eller Brolene . Overvej analgetika som f.eks. oral ikke-steroid antiinflammatorisk medicin, hvis patienten har smerter i forbindelse med såret. Aftal opfølgning for at gennemgå patienten igen inden for et par dage for at sikre tegn på forbedring/respons på behandlingen ud fra symptomer og klinisk undersøgelse, hvorefter dråbefrekvensen kan reduceres til kun to gange i timen om dagen i tre til fire uger (efter den enkelte patients respons) . Når antiacanthamoebalbehandling er påbegyndt, kan der, hvis der er langvarig vedvarende inflammation, være en rolle for topiske steroider, men dette bør dog ske under tilsyn af hornhindekonsulenten, da undertrykkelse af immunresponset i hornhinden undertiden kan forværre situationen . Overvåg mikrobiologiske kultur-/gramfarvningsresultater, da der i et lille antal tilfælde kan være tale om en blandet infektion med en anden organisme, f.eks. bakterier, svampe eller HSV, som kan kræve yderligere antimikrobiel/antiviral behandling . I tilfælde af alvorlig infektion skal man henvise til hornhindespecialisten, da hornhindetransplantation kan være nødvendig.
1. Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. Acanthamoeba keratitis: bekræftelse af det britiske udbrud og en prospektiv case-control-undersøgelse til identifikation af medvirkende risikofaktorer. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
2. Tu EY, Joslin CE. Nylige udbrud af atypisk kontaktlinse-relateret keratitis: Hvad har vi lært? Am J Ophthalmol 2010;150:602-8.
3. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnose og behandling opdatering 2009. Am J Ophthalmol 2009;148:487-99.
4. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, et al. Prospektiv undersøgelse af den diagnostiske nøjagtighed af in vivo laserscanningskonfokalmikroskopet til diagnosticering af alvorlig mikrobiel keratitis. Ophthalmology 2016;123(11):2285-93.
5. Chidambaram JD, Prajna NV, Palepu S, et al. In vivo konfokalmikroskopi cellulære træk ved vært og organisme i bakteriel, svampe- og Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 2018;190:24-33.
6. Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N, et al. Bowman’s layer encystment in cases of persistent Acanthamoeba keratitis. Clin Ophthalmol 2012;6:1245-51.
7. Shiraishi A, Uno T, Oka N, et al. In vivo og in vitro laser konfokal mikroskopi til diagnosticering af acanthamoeba keratitis. Cornea 2010;29;29:861-5.
8. Labbé A, Khammari C, Dupas B, et al. Bidrag fra in vivo konfokal mikroskopi til diagnosticering og behandling af infektiøs keratitis. Ocul Surf 2009;7:41-52.
9. Leck A. At tage en hornhindeafskrabning og stille en diagnose. Community Eye Health Journal 2015;28;28:8-9.