Kliniske overvejelser
Patientpopulation under overvejelse
Denne anbefaling gælder for asymptomatiske voksne uden en kendt diagnose af PAD, CVD eller alvorlig kronisk nyresygdom.
RÅDGIVNINGER TIL PRAKSIS VEDRØRENDE I-ERKLÆRINGEN
Med hensyn til at beslutte, om der skal screenes for PAD med ABI hos asymptomatiske voksne, bør klinikere overveje følgende faktorer.
Potentiel forebyggelig byrde. Den reelle prævalens af PAD i den generelle befolkning er ikke kendt. Data fra 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey viser, at 5,9 % af den amerikanske befolkning på 40 år eller derover (7,1 mio. voksne) har en lav ABI (≤ 0,9), hvilket kan indikere tilstedeværelsen af PAD.1 De seneste tilgængelige prævalensdata stammer fra et screeningsforsøg med danske mænd i alderen 65 til 74 år, som identificerede en prævalens på 11 %, når PAD blev defineret som en ABI på under 0,9 eller over 1,4. To tredjedele af de identificerede patienter rapporterede ingen claudicatio intermittens, som anses for at være det klassiske symptom på PAD.2
En systematisk gennemgang3 fra 2016 viste, at i løbet af 5 års opfølgning udviklede ca. 7 % af patienterne med asymptomatisk PAD claudicatio intermittens, og ca. 21 % af patienterne med claudicatio intermittens udviklede sig til kritisk iskæmi i lemmerne. Ud over risikoen for forværring af symptomerne i underbenene er et lavt ABI forbundet med øget risiko for CVD-hændelser. Undersøgelser tyder på, at den 5-årige kumulative incidens af kardiovaskulær mortalitet er 9 % (95 % konfidensinterval , 7 %-12 %) hos asymptomatiske patienter med et lavt ABI og 13 % (95 % CI, 9 %-17 %) hos symptomatiske patienter med et lavt ABI; patienter med et normalt ABI havde en gennemsnitlig incidens på 5 % (95 % CI, 4 %-6 %).3
Potentielle skadevirkninger. Selv om der er minimale skadevirkninger forbundet med ABI-testen, er efterfølgende skadevirkninger mulige. Der kan forekomme falsk-positive testresultater, falsk-negative testresultater, angst, mærkning og eksponering for gadolinium eller kontrastfarvestof fra bekræftende MRA- eller computertomografi-angiografi, mens yderligere evaluering af CVD-risiko kan involvere stresstest eller angiografi. Hvis ABI anvendes til at bestemme behovet for farmakologisk behandling for at reducere CVD-risikoen, kan patienterne modtage yderligere behandling med deraf følgende bivirkninger eller blive omklassificeret til en lavere risikokategori og potentielt afbryde behandling, der kan være gavnlig.4
Aktuel praksis. En ældre undersøgelse af amerikanske primærbehandlingspraksis viste, at 12-13 % rapporterede, at 12-13 % anvendte ABI til CVD-screening ugentligt eller månedligt, 6-8 % rapporterede, at de anvendte det årligt, og 68 % rapporterede, at de aldrig anvendte det. Undersøgelsen blev imidlertid gennemført for mere end ti år siden og afspejler muligvis ikke den nuværende praksis.5
RISKBEVURDERING
Foruden høj alder omfatter de vigtigste risikofaktorer for PAD diabetes, nuværende rygning, højt blodtryk, højt kolesteroltal, fedme og fysisk inaktivitet, hvor nuværende rygning og diabetes viser den stærkeste sammenhæng.6 Selv om kvinder har en lidt lavere ABI sammenlignet med mænd, synes forekomsten af lav ABI ikke at variere væsentligt efter køn efter justering for alder.4 Blandt sunde amerikanske mænd i alderen 40 til 75 år uden en historie med CVD er risikoen for PAD over 25 år i mangel af 4 konventionelle kardiovaskulære risikofaktorer (nuværende rygning, højt blodtryk, højt kolesterolniveau eller type 2-diabetes) sjælden (9 tilfælde pr. 100.000 mænd pr. år). Disse 4 risikofaktorer tegner sig for 75 % af alle tilfælde af PAD, og mindst 1 af disse risikofaktorer er til stede på tidspunktet for PAD-diagnosen hos 96 % af mændene.7
SCREENING TESTS
Resting ABI er den mest almindeligt anvendte måling til påvisning af PAD i kliniske sammenhænge, selv om variation i måleprotokoller kan føre til forskelle i de opnåede ABI-værdier. ABI-værdien beregnes som det systoliske blodtryk, der opnås ved anklen, divideret med det systoliske blodtryk, der opnås ved brachialarterien, mens patienten ligger ned. Et forhold på mindre end 1 (typisk defineret som ≤ 0,9) betragtes som unormalt og anvendes almindeligvis til at definere PAD. Der foreligger kun begrænsede data om ABI’s nøjagtighed i asymptomatiske populationer. En undersøgelse af mænd og kvinder over 70 år rapporterede, at en ABI på mindre end 0,9 havde en sensitivitet på 15-20 % og en specificitet på 99 % sammenlignet med helkrops-MRA.8,9 Fysisk undersøgelse har en lav sensitivitet til påvisning af mild PAD hos asymptomatiske personer.4 Selv om femoral bruit (vaskulær mislyd ved femoralarterien), pulsafvigelser eller iskæmiske hudforandringer øger sandsynlighedsforholdet for lav ABI (≤ 0,9) betydeligt, indikerer disse tegn moderat til alvorlig obstruktion af blodgennemstrømningen eller klinisk sygdom.10 De kliniske fordele og ulemper ved screening for PAD med en fysisk undersøgelse er ikke blevet godt evalueret, selv om en sådan screening ofte udføres.4
BEHANDLING OG INTERVENTIONER
Da PAD er en manifestation af systemisk åreforkalkning i underbenene, har behandling af PAD 2 potentielle mål: at reducere morbiditet og mortalitet fra iskæmi i underbenene og at forebygge CVD-hændelser som følge af systemisk åreforkalkning. Behandlingen af PAD fokuserer på at forbedre resultaterne hos symptomatiske patienter (f.eks. øge gangdistancen og livskvaliteten ved at forbedre symptomerne på claudicatio intermittens og benfunktionen, forebygge eller reducere komplikationer i lemmerne og bevare lemmernes levedygtighed). Interventioner til forebyggelse af CVD-hændelser omfatter rygestop, sænkning af kolesterolniveauet, styring af forhøjet blodtryk og trombocythæmmende behandling. Da de vigtigste risikofaktorer for PAD imidlertid også anvendes til at beregne CVD-risiko, kan patienter med et lavt ABI allerede anbefales til disse behandlinger.
ADDITIONELLE TILGÆNGER TIL FOREBYGGELSE
The National Heart, Lung, and Blood Institute tilbyder ressourcer om vurdering af kardiovaskulær risiko, herunder et link til en online-version af Pooled Cohort Equations,11 samt ressourcer om forebyggelse af PAD.12 Healthy People 2020 indeholder en database med evidensbaserede ressourcer til at nå Healthy People 2020-målene, herunder interventioner til forebyggelse af CVD13 .
VIGTIGE RESSOURCER
USPSTF har udarbejdet anbefalinger om mange faktorer i forbindelse med forebyggelse af CVD, herunder screening for forhøjet blodtryk14 , brug af statiner15 , screening for diabetes16 , rådgivning om rygestop17 , rådgivning om sund kost og fysisk aktivitet18 og CVD-risikovurdering med ikke-traditionelle risikofaktorer19 . Desuden anbefaler USPSTF brug af aspirin i lav dosis til visse voksne med øget risiko for CVD.20
Denne anbefalingserklæring blev første gang offentliggjort i JAMA. 2018;320(2):177-183.
Afsnittene “Andre overvejelser”, “Diskussion”, “Opdatering af tidligere USPSTF-anbefaling” og “Anbefalinger fra andre” i denne anbefalingserklæring er tilgængelige på https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
Ansbefalingerne fra USPSTF er uafhængige af den amerikanske regering. De repræsenterer ikke synspunkterne hos Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services eller U.S. Public Health Service.