Abstract
Endocarditis (IE) defineres som en infektion af en naturlig eller protesisk hjerteklap, det murale endocardium eller en hjertemekanisme til indlæggelse i hjertet. Selv om viridan-gruppe streptokokker (VGS) og Staphylococci-arter tilsammen er blevet betragtet som den mest almindelige årsag til endokarditis, kan ualmindelige patogener også føre til sygdommen med betydelig morbiditet og mortalitet. Abiotrophia defectiva, en ernæringsmæssigt variant streptokokker (NVS), er en virulent bakterie, der fortrinsvis påvirker endovaskulær struktur og er impliceret i mange kulturnegative endokarditis med frygtelige komplikationer såsom hjertesvigt, septisk embolisering og klapdestruktion. Her rapporterer vi et tilfælde af en 60-årig mandlig patient med en tidligere sygehistorie med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, som tilfældigt fik konstateret en vegetativ masse i mitralklappen med et ualmindeligt agens, A. defectiva. Patienten blev behandlet med succes med antimikrobiel behandling. Formålet med denne artikel er at beskrive muligheden for en ualmindelig årsag til almindelige sygdomme og at øge bevidstheden om infektiøs endokarditis forårsaget af A. defectiva blandt klinikere og mikrobiologer. Tidlig og korrekt identifikation af denne patogen er vigtig for at opnå et bedre resultat.
1. Indledning
Abiotrophia defectiva, en variant af streptokokker, blev først identificeret for ca. fem årtier siden. A. defectiva er en del af den normale flora i mundhulen og i urogenital- og tarmkanalerne. Denne organisme har været involveret i forskellige sygdomsprocesser som f.eks. cerebral absces, pancreasabsces, hornhindeulcus, sinusitis, osteomyelitis og scrotal absces. Den er imidlertid en sjælden, men ikke ualmindelig årsag til infektiøs endokarditis, og det anslås, at den forårsager ca. 4-6 % af alle streptokok-endokarditiser med alvorlige komplikationer, hvis den ikke straks identificeres og behandles aggressivt. Vores tilfælde fremhæver denne agents affinitet til at forårsage endokarditis, forsinkelserne i identifikationen og nødvendigheden af mere avancerede mikrobiologiske diagnostiske metoder.
2. Case Presentation
En 60-årig mand med en sygehistorie, der var signifikant for hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, hypertension og obstruktiv søvnapnø, blev indlagt på hospitalet til evaluering af lav feber og træthed, der var begyndt ca. 4 uger før hospitalsindlæggelsen. Der blev foretaget en hurtig streptotest (RST) på hans hals, som viste sig at være positiv for gruppe A β-hemolytiske streptokokker. Patienten blev behandlet med cephalexin 500 mg to gange dagligt i ti dage uden nogen væsentlig ændring af hans symptomer, og han havde fortsat feber og kulderystelser. Efterfølgende tog han til en akutmodtagelse, hvor der blev foretaget rutinemæssige blodprøver og røntgen af brystet. Laboratorieundersøgelserne viste et normalt antal hvide blodlegemer (WBC) og et serumkreatinin på 1,7 mg/dL (normalt: 0,6 til 1,3 mg/dL), og røntgenbilledet af brystet var ubemærket. Patienten fik azithromycin 500 mg dagligt i tre dage, men hans symptomer blev ikke bedre.
Tre dage senere, den 25. juli 2017, blev der udtaget blodkulturer, som dyrkede en næringsfattig streptokokker, Abiotrophia defectiva. Patienten havde ikke for nylig gennemgået kirurgi eller tandbehandling, og der blev ikke identificeret en specifik indgangsport. Patienten havde heller ikke nogen tegn på endokarditis. Patienten blev startet på oral levofloxacin 500 mg dagligt, som en ambulant patient med forbedring af symptomerne, men fik tilbagefald efter afslutning af ti dages antibiotikabehandling.
Endeligt, den 11. august 2017, præsenterede patienten sig på hospitalet til evaluering af sine vedvarende symptomer på lav feber, åndenød, træthed og ca. 5 pund vægttab i løbet af en måned. Fysisk undersøgelse viste et blodtryk på 125/79 mmHg og en temperatur på 37,0 °C. Ved kardiovaskulær undersøgelse blev der konstateret en blød systolisk mislyd ved højre øvre sternalgrænse og ved apex. Patienten var vågen og orienteret uden noget fokalt neurologisk underskud. Den øvrige fysiske undersøgelse var ubeskrivelig. Laboratorieundersøgelser ved indlæggelsen viste blodurinstofnitrogen 21 mg/dL (normalt: 7 til 20 mg/dL), klorid 108 mmol/L (normalt: 96 til 106 mmol/L), hæmoglobin 9,4 g/dL (normalt: 13-18 g/dL), C-reaktivt protein 2,3 mg/dL og estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) 59 mL/min/1,73 m2. Tre sæt blodkulturer, der blev udtaget ved indlæggelsen, viste mikroskopiske, ikke-hæmolytiske kolonier på blodagarplader. Gramfarvning afslørede pleomorfe, Gram-positive kokker i kæde. Organismerne voksede godt på chokoladeagar, men dårligt på 5 % blodagarmedier efter 48 timers inkubation. Efterfølgende blev organismen identificeret som Abiotrophia defectiva, da der blev fundet satellitisme efter at en enkelt tværstribe af Staphylococcus aureus blev anbragt på blodagarpladen. Isolatet viste sig efterfølgende at være følsomt over for penicillin, ampicillin, amoxicillin-clavulansyre, ceftriaxon, gentamicin, erythromycin og vancomycin. Antibiogrammerne for alle de andre isolater var de samme. Der blev foretaget et transøsofagealt ekkokardiogram (TEE), som afslørede vegetation på det bageste aspekt af mitralbladet, der målte 0,63 cm × 0,54 cm (figur 1). Patienten blev indledningsvis behandlet med ceftriaxon 2 g intravenøst (IV) en gang dagligt og gentamicin 5 mg/kg (320 mg) en gang dagligt. Tre dage senere blev gentamicin imidlertid afbrudt på grund af akut nyreskade, og hans baseline serumkreatinin steg fra 1,3 mg/dL til 3,1 mg/dL. Efterfølgende blodkulturer, to sæt fra hospitalsdag 1, 2, 3 og 5, er sterile. Patienten gennemførte 6 uger med IV ceftriaxon med fuldstændig bedring af symptomerne og følges i øjeblikket på klinikken.
3. Diskussion
I 1961 isolerede Frenkel og Hirsch for første gang en ny type af krævende, thiolkrævende, vitamin B6-afhængige, pyridoxal-afhængige, Gram-positive, satellitterende kokker . I 1989 omklassificerede Bouvet og kolleger denne organisme til Streptococcus defectivus og Streptococcus adjacens på grundlag af DNA-DNA-hybridiseringsundersøgelser . Senere, i 1995, oprettede Kawamura og kolleger en ny slægt Abiotrophia på grundlag af 16S rRNA-gensekvensdata og andre fylogenetiske analyser og overførte disse to arter til den nye slægt som Abiotrophia defectiva og Abiotrophia adiacens . A. defectiva er klassificeret som ubevægelige, Gram-positive kokker i kæder, der er katalase-negative og udviser satellitisme omkring kolonier af andre bakterier. Abiotrophia betyder “livsnæringsmangel” og henviser til artens krav til et kosttilskudsmedie for at vokse. På grund af de krævende ernæringsmæssige krav vokser organismen enten i medier beriget med pyridoxin og L-cystin, eller i mangel af tilskud giver en stribe af Staphylococcus aureus eller Staphylococcus epidermidis egnede kulturbetingelser, hvor disse arter vokser som satellitkolonier ved siden af den hjælpende Staphylococcus-art. Abiotrophia-arter er en del af den normale mikrobiota i mundhulen, men kan også findes i urogenital- og mave-tarmkanalerne og kan forårsage alvorlige infektioner som f.eks. bakteriæmi, hjerneabscesser, pancreasabscesser, meningitis, osteomyelitis og i sjældne tilfælde endokarditis . Ca. 5 til 6 % af streptokok-endokarditisen er forårsaget af NVS . Flere undersøgelser har antydet, at organismen har en højere affinitet for endokardiet på grund af produktionen af en betydelig mængde exopolysaccharid og tilbøjelighed til at binde sig til fibronectin i den ekstracellulære matrix, hvilket yderligere øger deres virulens . Præeksisterende hjerteklapsygdom eller andre hjertesygdomme er ofte forbundet med NVS-induceret endokarditis . Strenge ernæringsmæssige krav, krævende natur og forsinket iværksættelse af den passende antibiotikakur har gjort denne mikrobe til en udfordring at identificere og behandle.
Abiotrophia defectiva har udvist en bemærkelsesværdig tolerance over for penicillin, og dens minimale bakteriedræbende koncentration (MBC) af penicillin overstiger markant den minimale hæmmende koncentration (MBC/MIC), typisk 32-foldigt . Der blev udført antimikrobielle modtagelighedstests (AST) på 132 kliniske NVS, der blev indsamlet fra 2008 til 2014, hvilket afslørede, at 90 % af isolaterne har den højere grad af penicillinresistens. A. defectiva er dog følsom over for vancomycin, ceftriaxon og aminoglykosid . En mulig forklaring på penicillinresistens er, at organismen under suboptimale ernæringsbetingelser eller hvis den udsættes for enten penicillin eller muralytiske enzymer i et hypertonisk medium, producerer L-former, der helt eller delvist mangler en cellevæg, hvilket gør antibiotika, der er rettet mod cellevægssyntese, ineffektive . American Heart Association (AHA) retningslinjerne anbefaler, at det anvendte behandlingsregime er det samme som det, der anvendes til Enterococcus endocarditis , dvs. en kombination af ampicillin eller benzylpenicillin plus gentamicin i en periode på 4-6 uger. Alternativt kan vancomycin anvendes alene (uden gentamicin) i seks uger til patienter med penicillinallergi. Ceftriaxon kombineret med gentamicin kan være en alternativ behandlingsmulighed for isolater med en penicillin-MIC ≥0,5 µg/mL, der er modtagelige for ceftriaxon .
4. Konklusion
Sammenfattende illustrerer dette tilfælde et eksempel på endokarditis forårsaget af det sjældne, men ikke ualmindelige patogen Abiotrophia defectiva. Klinikere bør være opmærksomme på denne tilstand, som let kan blive undervurderet på grund af den krævende natur og udfordringen med at genvinde isolater fra kliniske prøver. Korrekt identifikation af dette patogen er vigtig for at forhindre dødelig kardiel kompleksitet og hæmodynamisk kompromittering og for identifikation af andre morbide tegn, klinisk forløb og behandling. Konklusionen er, at hurtig diagnose er afgørende for at iværksætte den rette behandling samt for at forebygge potentielt dødelige komplikationer.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.