Abstract
Varter er godartede formeringer i huden og slimhinderne forårsaget af infektion med humant papillomavirus. De behandles almindeligvis med destruktive modaliteter såsom kryoterapi med flydende nitrogen, lokal injektion af bleomycin, elektrokoagulation, lokal anvendelse af glutaraldehyd og lokal og systemisk interferon-β-behandling. Disse behandlingsmetoder forårsager ofte smerter og undertiden ardannelse eller pigmentering efter behandlingen. Vi rapporterer heri et tilfælde med en vorte på højre pegefinger, som blev behandlet med succes med et topisk aktiveret D-vitamin.
1. Introduktion
Varter er en godartet proliferation af huden og slimhinderne forårsaget af infektion med humant papillomavirus (HPV). HPV er allestedsnærværende, og nyretransplantationsmodtagere (RTR’er) kan aldrig helt slippe af med HPV-infektioner, som er de hyppigst tilbagevendende infektioner. Denne infektion er vigtig på grund af dens forbindelse med udviklingen af visse hudkræftformer, især pladecellekarcinom. Regelmæssig overvågning, undgåelse af sol og patientuddannelse er vigtige aspekter af behandlingsstrategien. Vorter behandles normalt med traditionelle destruktive metoder som f.eks. kryoterapi med flydende nitrogen, lokal injektion af bleomycin, elektrokoagulation, topisk anvendelse af glutaraldehyd og lokal og systemisk interferon-β-behandling . Patienternes tolerance over for disse behandlingsmetoder er imidlertid ringe, fordi de ofte forårsager smerter, især hos børn, og undertiden ardannelse eller pigmentering efter behandlingen. Ingen behandling har været ensartet effektiv, og vorter er ofte refraktære, især hos immunsvækkede patienter, hvor deres livskvalitet er truet. Her rapporterer vi om en RTR med en vorte på højre pegefinger, som blev behandlet med succes med et aktuelt aktiveret D-vitamin.
2. Case Report
En 41-årig kvinde med ukendt oprindelig nyresygdom modtog en nyretransplantation fra afdød donor i januar 2009. Hun var i behandling med immunosuppressiv behandling baseret på tacrolimus, steroid og mycophenolat mofetil. Hun præsenterede 19 måneder efter transplantationen en vorte på højre pegefinger (figur 1(a)), som delvis forsvandt efter 6 måneders behandling med kryoterapi og elektrokoagulation, men den voksede hurtigt igen. Vi forsøgte at behandle med simpel lokal anvendelse af aktiveret D-vitamin (gaze vådt med calcitriol 0,5 μg opløsning) mindst to gange om dagen (om morgenen og den følgende nat). Patienten blev rådet til at genanvende en gaze våd med calcitriol 0,5 opløsning efter hver håndvask. Tre måneder senere forsvandt vorten uden smerter eller andre bivirkninger (figur 1(b)), og den er ikke kommet igen i de 9 måneder, der er gået siden den forsvandt. Medicinen blev godt tolereret. Der blev ikke observeret nogen bivirkninger eller unormale serumtestresultater, herunder forhøjet serumkalciumniveau.
(a)
(b)
(a)
(b)
Refraktær vorte på højre pegefinger (a). Den blev behandlet ved lokal anvendelse af calcitriol 0,5 μg opløsning og forsvandt helt tre måneder senere (b).
3. Diskussion
Incidensen af vorter hos RTR’er varierer fra 8 % til 55 % afhængigt af patientens karakteristika, tiden siden transplantationen og immunosuppressive protokoller . Hudbiopsi og identifikation af HPV-typen er nødvendig for at stille en præcis diagnose. Desværre kunne vi ikke tage biopsier fra den berørte læsion. Derfor var vores diagnose kun baseret på det kliniske udseende. D-vitamin-systemet har flere fysiologiske og farmakologiske virkninger, som formidles af D-vitaminreceptorerne (VDR’er). For nylig er det blevet påvist, at VDR-aktivatorer (VDRA’er) hæmmer cellereplikation og har immunmodulerende egenskaber. Der blev rapporteret en vigtig observation, som tydede på, at aktivering af toll-like receptor (TLR)-aktivering af humane makrofager opregulerede ekspressionen af D-vitaminreceptor- og D-1-hydroxylase-gener, hvilket førte til induktion af det antimikrobielle peptid . Dette tyder på, at der er en sammenhæng mellem TLR’er og D-vitamin-medieret medfødt medfødt immunitet . Tidligere er den topiske anvendelse af D-vitaminderivater blevet en første linje i rutinemæssig behandling af kronisk plaquepsoriasis og palmoplantar keratosis . En kombination af isotretinoin og calcitriol er blevet rapporteret som den mest effektive behandling af HPV-associerede prækancerøse og cancerøse hudlæsioner . Virkningen af D-vitaminderivater blev spekuleret i at være afledt af dets potentiale til at regulere epidermal celleproliferation og differentiering og til at modulere cytokinproduktionen . Vores case report viser for første gang, så vidt vi ved, at lokal anvendelse af aktiveret D-vitamin er en effektiv og veltolereret supplerende behandling af recalcitrant vorte. Et nyt fokusområde er de niveauer af aktiveret D-vitamin, der skal nås, især i forhold til den lokale cellulære vækstregulering . Disse niveauer kan være en forklaring på den markante virkning af det aktiverede D-vitamin og den minimale virkning af den simple anvendelse, der blev konstateret i denne undersøgelse. På trods af de foreslåede mekanismer kan enhver behandling af vorter være forvirret af en kraftig placeboeffekt. Derfor er vi klar over, at der er behov for yderligere placebokontrollerede undersøgelser, før der kan drages endelige konklusioner. Imidlertid synes den manglende regression af vorten, før den blev behandlet med en anden modalitet hos den samme patient, at tyde på en lokal snarere end en systemisk eller placeboeffekt.