Teknik til placering af intraokulære linser i det forreste kammer: A Tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Sendt den 5. juli 2016

“Just-in-Case”-situationer

Som kataraktkirurg er der en håndfuld færdigheder, som man sjældent støder på, men som uventet kan være nødvendige under et hvilket som helst tilfælde. Kataraktkirurger bør være forberedt på disse sjældne situationer og forberede sig virtuelt eller i vådlaboratoriet på “Just in Case”-teknikker (BEMÆRK: Dette er ikke en udtømmende liste):

• Anterior chamber intraocular lens (ACIOL) placement
• Sulcus intraocular lens placement
• Fjernelse af marred IOL
• Anterior vitrectomy

I denne vejledning vil vi behandle, hvordan man placerer en ACIOL.

Indikationer

Placering af en ACIOL er indiceret, når den kapsulære støtte til placering af den intraokulære linse (IOL) bagtil iris er mangelfuld (kapselrevner eller zonulær skade), iris er normal, og kammeret er dybt.

Der findes mange muligheder for placering af IOL i tilfælde af dårlig kapselstøtte. Disse omfatter ACIOL (som omtalt i denne tekst), irisfiksering af IOL’en, scleral-sutureret IOL og procedurer til at sætte haptikken fast i sclera med eller uden limning:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

I 2003 ledede Michael Wagoner en metaanalyse fra American Academy of Ophthalmology, som viste, at ACIOL, iris-sutureret IOL og scleral-sutureret IOL var ækvivalente. Kort efter bekræftede en undersøgelse, der sammenlignede ACIOL’er med irisfikserede intraokulære linser i forbindelse med dårlig kapselstøtte, resultaterne af AAO-metaanalysen og fastslog, at der ikke var nogen signifikante forskelle i resultaterne (specifikt synsskarphed og postoperative komplikationer) mellem de to grupper. I en undersøgelse, der blev gennemført som svar på disse rapporter, og som sammenlignede primære scleralfikserede IOL’er med primære forreste kammer-IOL’er ved kompliceret kataraktoperation, blev det imidlertid konstateret, at synsstyrken var signifikant mere gunstig i den primære ACIOL-gruppe.

Relative kontraindikationer

• Alle corneale endothelsygdomme
• Iridocorneale vinkelskader som f.eks. perifere synechier
• Kort kammer
• Mangel på af betydeligt irisvæv

Potentielle komplikationer

Den korte afstand mellem en ACIOL og cornea og den forreste kammervinkel er årsag til størstedelen af de potentielle komplikationer, som omfatter:

• Pseudophakisk bullous keratopati (endotheldekompensation)
• Glaukom
• Perifere anterior synechiae
• Uveitis – glaukom – hyphema syndrom
• Cystoid macular edema

Nyere ACIOL modeller (i.dvs. open-loop) har vist faldende komplikationsrater sammenlignet med dem fra 1970’erne og 1980’erne.

Der er behov for yderligere udstyr til AC IOL-placering:

• Bimanuelt vitrektomi håndstykke
• Westcott saks
• Bipolært elektrokauteri
• Beaverblad
• Acetylcholin (“Miochol”)
• Calipere til måling af limbisk hvid til hvid afstand
• ACIOL (findes i flere størrelser)
• 10-0 Nylon sutur
• 8-0 Vicryl sutur

Step-By-Step Tutorial for Primary Placement on an Anterior Chamber Intraocular Lens (in complicated cataract surgery)

Video om ACIOL placering

Hvis denne video ikke kan indlæses, bruge dette link: https://vimeo.com/134846224

Målet med denne operation er at placere ACIOL i den iridocorneale vinkel med linsens fodplader i kontakt med den sclerale sporer uden at fange noget irisvæv mellem de to i processen.

1. Slut klar corneal incision med enkelt afbrudt 10-0 nylon sutur (eller udvid til 6 mm for AC IOL-placering)
2. Udfør bimanuel anterior vitrektomi i henhold til sædvanlige retningslinjer for praksis.
   (Vejledning: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Vælg placering for den sclerale tunnel: Den sclerale tunnel kan placeres temporalt (enten lige posteriort for det oprindelige klare corneasnit eller via en forlængelse af det oprindelige klare corneasnit) eller superior
   • Et temporalt snit har den fordel, at kataraktkirurgen typisk er mest komfortabel og fortrolig med at operere temporalt. Desuden vil du slappe den typiske WTR-astigmatisme med den temporale incision. Nærheden til den klare corneale incision kan dog være vanskelig. Typisk vil du forlænge det eksisterende cornea-sår til 6 mm, men bringe det mere posteriort i begge ender for at skabe 6 mm-såret
   • Førdelen med en superior scleraltunnel er, at der konstrueres et helt nyt sår under øjenlåget. Kirurgen skal muligvis sidde superior for at skabe et superior sår
4. Vælg den passende forkammerlinse:
   • AC IOL’en er mere fortil og vil kræve mindre styrke end den mere bagtil liggende intrakapsulære IOL. A-konstanten for AC IOL tager højde for dette, så hvis IOL-udskriften omfatter en AC IOL, skal du blot bruge denne IOL-effekt. Forvent, at effekten er ca. 3 dioptrier mindre end PC IOL’en.
   • Bestem AC IOL-diameteren: Mål limbisk diameter fra hvid til hvid (WTW) på aksen for IOL-placeringen. Læg 1 mm til WTW’en, og brug den AC IOL-længde, der er tættest på dette resultat. Hvis den sclerale tunnel f.eks. skal placeres temporalt, måles den horisontale hvid-til-hvid-corneale diameter. AC IOL-længden skal være 1 mm STØRRE end WTW-diameteren.
5. Opret en scleral tunnel:
   • Skab en peritomi på ca. 7 mm.
   • Brug en skydelære til at markere 6 mm ca. 1 mm posteriort for limbus.
   • Incisionens form kan enten være let rynkeformet (som ved manuel ekstrakapsulær kataraktkirurgi med lille incision) eller lineær.
6. Injicer acetylcholin (“Miochol”) i det forreste kammer for at fremkalde miosis.
7. Opret en perifer iridotomi (PI): Hvis du ikke anlægger iridotomi, vil du sandsynligvis få iris bombe. Se Dr. Oetting’s blog: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Skab iridotomien væk fra haptikken, så haptikken ikke let kan arbejde sig ind i iridotomien eller blokere for strømmen af vandig væske. Normalt er IOL-haptikerne klokken 3 og 9, og PI’en er klokken 12.
   • Der er mange måder at skabe en PI på. Den nemmeste og mest elegante er at bruge den forreste vitrektor med en lav cut rate (f.eks. 100). Brug dispersiv OVD for at opretholde dybden i det forreste kammer, drej skæret posteriort, direkte over den perifere iris, og tryk pedalen ned i position 3 med vakuum og skæret aktive. Så snart du ser iris vrikke, skal du stoppe. Kig under vitrector, hvor du vil opdage en perfekt rund PI. (Det er i orden at smile på dette tidspunkt i operationen).
   • Opmærksomheden henledes på, at hvis du glemmer dette trin, kan du placere en LPI i klinikken næste morgen. Du vil miste nogle stilpoint.
8. Injicer dispersiv OVD over pupillen, over PI’en og i vinklen over for såret. Dispersivt er at foretrække i denne situation i forhold til kohæsivt, fordi noget af OVD’en vil blive tilbageholdt, og dispersivt er mindre tilbøjeligt til at forårsage en IOP-spids.
9. Indsæt AC IOL:
   • Der kan anvendes en linseglide (f.eks. Sheets glide) for at lette placeringen. Glideren placeres på tværs af pupillen i vinklen modsat såret under dispersiv OVD. Det er ikke nødvendigt at bruge en linseguide, men den hjælper med at reducere risikoen for at fange iris under indsættelsen og indsætte AC IOL posteriort gennem pupillen.
   • Tang (f.eks. Kelman-McPherson-tang) anvendes til at gribe fat i linsen (den bagudrettede haptik og ca. en tredjedel af optikken) og indsætte den i det forreste kammer gennem den sclerale tunnel.
   • Sørg for, at den forreste haptik forbliver anterior i forhold til irisplanet under hele indsættelsen.
   • Når linsen frigøres, forbliver den bagudrettede haptik uden for såret i den sclerale tunnel. Den bageste haptik skal være uden for sclerosetunnelen.
10. Luk den sclerale tunnel med 2 eller tre 10-0 nylon suturer. Knuderne behøver ikke at blive begravet, men svansene skal drejes til den posteriore kant af suturtrakten, således at de vil blive dækket af konjunktiva ved afslutningen af sagen.
11. Kontroller placeringen af haptikerne for at sikre, at der ikke sidder irisvæv fast mellem haptikerne og den iridocorneale vinkel.
    • Med en Sinskey- eller en Kuglen-krog løftes den ene haptik centralt og anterior, og den slippes derefter. Udfør den samme manøvre med den anden haptik.
    • En oval eller spids pupil er et tegn på, at irisvæv (eller glaslegeme) kan være klemt ind mellem fodpladerne og vinklen.
12. Aspirér eventuelt tilbageværende viskoelastisk materiale fra det forreste kammer. Sørg for, at sårene er vandtætte. Tilføj om nødvendigt yderligere suturer eller tætningsmiddel.
13. Slut peritomien med nedgravede 8-0 Vicryl-suturer. Konjunktivaen skal lukke pænt over den sclerale tunnel og dens afbrudte nylon suturhaler.