Vores gennemgang viste, at kun 17 undersøgelser, med et lavt evidensniveau varierende mellem niveau II-IV, opfyldte vores inklusionskriterier. Bilateralt panoramabillede med digitalt målt CC-afstand giver den mest præcise diagnose af vertikal instabilitet (type V-instabilitet). Til identifikation af horisontal ustabilitet (som ses i type IV-instabilitet) er dataene stadig utilstrækkelige med varierende resultater og flere diagnostiske metoder, der er blevet diskuteret. På grund af heterogeniteten i den offentliggjorte litteratur kan der ikke præsenteres nogen guldstandard for billeddannelse af AC-ledets instabilitet. Der kunne dog identificeres grundlæggende principper i de anvendte billeddannelsesmodaliteter. Generelt synes røntgenbilleder at være den foretrukne diagnostiske metode på grund af deres store tilgængelighed og uafhængighed af undersøgeren, hvilket adskiller den fra ultralyd. MR- og CT-billeddannelse spiller generelt en underordnet rolle ved diagnosticering af akut skadede AC-led, hovedsagelig på grund af høje omkostninger og ringe tilgængelighed. I tilfælde af akutte AC-ledskader tilføjer brugen af MRI og CT desuden muligvis ikke yderligere væsentlige oplysninger, da der normalt ikke er behov for at vurdere knogler, nerver eller kar i detaljer .
Bedømmelse af vertikal instabilitet
Den vertikale forskydning af kravebenet viser sig at være reproducerbar og viser stærk overensstemmelse med hensyn til intra- og inter-observatørernes pålidelighed. Den bør diagnosticeres som CC-distance vurderet på bilaterale panoramabilleder. Dette kan skyldes, at coracoidprocessen og acromion let kan identificeres på røntgenbilleder og tjene som pålidelige referencepunkter. Da Rockwood-klassifikationen er baseret på den relative forøgelse af CC-afstanden i forhold til den kontralaterale side, giver panoramabillederne mulighed for direkte korrelation med det uskadte kontralaterale led. Resultater, der måles digitalt, synes at være mere nøjagtige end de resultater, der måles visuelt . En fortolkning kunne være, at digital måling af skadens omfang er mere objektiv og kan udføres med en systematisk tilgang, hvis der findes forudbestemte diagnostiske parametre, hvorimod visuel diagnose er subjektivt baseret på lægens erfaring.
Flere forfattere har testet alternative billeddannelsesmodaliteter som f.eks. MRT, ultralyd og computertomografi i forhold til røntgen . Litteraturen tyder på, at MRI er i stand til at fange overlegne detaljer – hvilket gør det muligt at skelne en forstuvning fra revet ligamenter og fasciel skade, samt afsløre samtidige intraartikulære patologier i glenohumeral leddet, som forekommer op til 18% af tiden . I 2 ud af 3 undersøgelser var der en høj grad af overensstemmelse mellem resultaterne fra MRI og røntgenbilleder . Kun Nemec et al. rapporterede om manglende overensstemmelse i Rockwood-klassifikationsresultaterne mellem MRI og røntgenbillede . Dette kan dog forklares ved, at deres patienter hovedsageligt blev klassificeret Rockwood II og III, hvor MRI er mest nyttig på grund af den direkte visualisering af AC- og CC-ligamenterne. Da patienten undersøges i rygliggende stilling, påvirker armens vægt ikke CC-afstanden, og skulderbladet vil ikke kunne gå i den protraherede stilling, der er almindeligt forekommende ved AC-ledinstabiliteter. Disse faktorer bør også tages i betragtning ved vurdering af MRI ved præsentation af en akut AC-ledskade. Denne mekaniske virkning er mere relevant, hvis skaden ikke er akut. I disse tilfælde kan MRI vise en ligamentstruktur med strukturel kontinuitet, men uden tilstrækkelig spænding af ligamenterne.
Ultralyd har vist sig at kunne skelne pålideligt mellem forstuvning og ruptur af AC- og CC-ligamenterne og er almindeligt tilgængeligt og billigt . Det er derfor et interessant supplement til den nuværende diagnostiske undersøgelse, som hovedsagelig er baseret på konventionel røntgenundersøgelse. Undersøgelser, der evaluerede brugen af ultralyd til diagnosticering af AC-ledlæsioner, viste en meget god overensstemmelse med røntgenbilleder og intraoperative fund . Fordelen ved sonografisk evaluering ses snarere i påvisningen af horisontal ustabilitet med fordelen ved funktionel testning for at påvise, at det laterale kraveben er overskredet over akromionet. Ultralyd giver dog stadig et ret subjektivt resultat og er i høj grad afhængig af brugerens erfaring. Fordelen ved konventionel røntgenafbildning ses i muligheden for at udelukke frakturer og den direkte korrelation til Rockwoods kriterier.
Ved hjælp af CT sammenlignede Cho et al. intra- og inter-observatørernes pålidelighed ved diagnosticering af akutte AC-ledskader med røntgen alene og røntgen suppleret med 3D CT . Selv om tilføjelsen af 3D CT forbedrede pålideligheden, opnåede den ikke statistisk signifikans. Med den tilknyttede strålingseksponering og omkostninger kan rutinemæssig brug af 3D CT i klinisk praksis igen ikke være berettiget.
Bedømmelse af horisontal instabilitet
Korrekt og pålidelig diagnose af en horisontal instabilitet er vigtig, da diskriminationen af en type III-skade vs. en type IV-skade afgør, om den grundlæggende behandlingsanbefaling er kirurgisk eller ikke-kirurgisk. Det er almindeligt accepteret, at et horisontalt ustabilt kraveben kræver operativ behandling, hvilket betyder, at korrekt diagnose af Rockwood IV-skader er bydende nødvendig . Desværre er denne diagnose ofte vanskelig, fordi diagnosen af en hovedsagelig 3D-dynamisk patologi i de fleste tilfælde skal stilles på grundlag af en statisk billedmodalitet.
Radiografier taget i axillær projektion har tidligere været en standardmodalitet til at diagnosticere horisontal instabilitet. Patienten er i rygliggende stilling (scapula er fikseret – ingen effekt af kropsvægt eller scapulaposition), og den korrekte projektion for at opnå en god kvalitet kræver, at patienten følger med, samt at teknikeren er erfaren. Rahm et al. viste i en kadavermodel, at brugen af et standard akillær røntgenbillede til at diagnosticere horisontal instabilitet har en meget høj sensitivitet, men lav specificitet, hvor en variation i akillærbillederne kan vildlede undersøgeren til at fortolke røntgenbillederne til at have posteriort claviculær translation . Desuden fandt de, at en lille variation i strålevinklen har en stor effekt på de udførte målinger på grund af forvrængede billeder. Desuden kunne Barth et al. for nylig vise, at det uskadte AC-led ikke er perfekt justeret anterior og posterior i helt op til 40 % af tilfældene . Dette resultat kan være en anden forklaring på de dårlige resultater ved fortolkning af horisontal ustabilitet på billeddannelse. Som en løsning anvendte Vaisman et al. AC-width-indekset, en metode til at påvise ustabilitet i kravebenet uden behov for et akillærbillede . Selv om de fremlagde overlegne resultater, findes der på nuværende tidspunkt ingen yderligere undersøgelse, der kan bekræfte disse resultater. Tauber et al. påpegede, at en stående eller siddende stilling, når der tages et axillærbillede, resulterer i, at den berørte skulder falder ned, hvilket efterfølgende malroterer scapulaen, hvilket potentielt kan skjule læsionens omfang . De henviste til Alexander, som beskrev en ændring af akillærbilledet i 1949, hvor patienten sidder eller står, og skuldrene skubbes fremad på det tidspunkt, hvor røntgenbilledet tages. De anbefalede således at fjerne de vertikale kræfter ved at tage axillærbilleder i rygliggende stilling. De foretog en dynamisk undersøgelse med to laterale billeder med armen i 90° abduktion og yderligere 60° fleksion eller ekstension for at vurdere den horisontale dynamik i den laterale clavicula. GACA blev målt og anvendt til at kvantificere den horisontale ustabilitet af clavicula i form af vinkelforskelle. Selv om forfatterne kunne præsentere meget gode værdier for intra- og interobservatørernes pålidelighed med en sensitivitet på 93 % og en specificitet på 92 %, kunne Gastaud et al. ikke bekræfte disse resultater i en undersøgelse, der blev fremlagt i 2015, og som konkluderede, “at den horisontale forskydning var vanskelig at vurdere på axillære laterale billeder, og at den dynamiske ustabilitet ikke kunne vurderes reproducerbart og pålideligt” . En forklaring kan være, at konturerne på laterale axillære visninger overlapper hinanden, og at anatomiske landemærker derfor kan misfortolkes.
En projektion af et axillært røntgenbillede, der først blev beskrevet af Alexander i 1949, er kun blevet nævnt i litteraturen, men ingen undersøgelse, der viser dens sensitivitet eller specificitet, er blevet offentliggjort indtil nu . Fordelen ved denne projektion er, at der påføres “stress” på AC-leddet gennem fleksion/adduktion af armen. Den er blevet bredt foreslået af klinikere med øget interesse i det sidste årti, men der mangler understøttende beviser for deres fordel i forhold til andre visninger.
Diagnostisk værdi af vægtede panoramavisninger
I årtier har kirurger over hele verden debatteret, om vægtede eller ikke-vægtede visninger er mere effektive til korrekt diagnosticering af AC-ledskader. Ifølge en teori kan smerteudløste muskelspasmer “maskere” det samlede omfang af en skade, hvilket gør vægtede film nødvendige for at distrahere AC-leddet . Desuden anbefalede nogle forfattere, at vægtene ikke bør holdes i hånden, men hænges op fra håndleddene for at minimere den frivillige muskelkontraktion . Selv om der ikke foreligger nogen klinisk undersøgelse, der validerer denne teori, var den i lang tid almindeligt accepteret. Den første undersøgelse, der anfægtede kravet om vægtede synspunkter, var Bossart et al. i 1988 . Ved hjælp af et klinisk forsøg viste de, at i langt de fleste AC-ledskader ændrede vægtede film ikke skadegraden. På grund af det lave diagnostiske udbytte og yderligere ubehag for patienten anbefalede de, at vægtede billeder ved akutte AC-ledskader ikke længere skulle anvendes ved akutte AC-ledskader. Denne opfattelse var fremherskende i de kommende år, og brugen af vægtede røntgenbilleder blev mindre populær. Yap et al. offentliggjorde en undersøgelse, der viste, at et stort flertal af det specialiserede amerikanske skulder- og albuegruppe ikke anvendte vægtede billeder i den daglige praksis . For nylig offentliggjorde Izadpanah et al. og Ibrahim et al. imidlertid undersøgelser, der viser, at vægtbilleder giver yderligere oplysninger, der er med til at vejlede behandlingen . Begge forfattere viste en betydelig forøgelse af CC-afstanden, når der blev anvendt vægte, hvilket undertiden resulterede i en opgradering af Rockwood III-skader, hvilket potentielt kunne ændre behandlingen fra konservativ til operativ behandling. Sammenfattende kan man sige, at fordi så få undersøgelser har rapporteret om dette emne, er det ikke muligt med sikkerhed at anbefale, om vægtede views bør anvendes rutinemæssigt eller ej.
Et grundlæggende problem, som man støder på i de fleste inkluderede undersøgelser, er, at skadens sande omfang kun kan defineres ved en intraoperativ vurdering af skaden. Når man sammenligner billeddannelsesresultater alene uden nogen intraoperativ reference, kan bedømmeren derfor aldrig på pålidelig vis vurdere nøjagtigheden af en billeddannelsesmetode. Ved kun at vurdere artikler, der vurderer akutte AC-ledskader, efter vores udelukkelseskriterier, kan vores resultater desuden muligvis ikke ekstrapoleres til kroniske AC-ledskader. På grund af denne betydelige mangel på evidens kan der ikke defineres nogen guldstandard for billeddannelse af ustabilitet i AC-leddet. Yderligere udvikling af optimale behandlingsstrategier kræver imidlertid en reflekteret anvendelse af et sæt af alle modaliteter for at optimere informationen og gøre diagnosen så præcis som muligt. I forfatternes nuværende praksis anvendes panoramabilleder i kombination med aksiale og/eller “Alexander”-projektioner. Yderligere billeddannelse som f.eks. MRI eller CT tilføjes, hvis der er behov for yderligere oplysninger. Desuden forsøger man i de nuværende publikationer at kombinere fordelene ved klinisk undersøgelse og billeddannelse ved hjælp af en kombineret beslutningsproces. Hvis patienten præsenterer sig med et højt smerteniveau i den akutte fase efter et traume, kan en anden vurdering efter nogle dage give mulighed for en bedre diagnose på grund af mindre beskyttende muskelaktivering hos patienten .
Denne systematiske gennemgang har flere begrænsninger. For det første forudbestemmer det delvist lave evidensniveau i de inkluderede undersøgelser evidensniveauet i vores undersøgelse. For det andet indeholder de fleste af de inkluderede undersøgelser kun et lille antal patienter. For det tredje var nogle af publikationerne baseret på Tossy-klassifikationen, som i vid udstrækning er blevet forældet. På trods af dette gav mange af disse undersøgelser værdifulde oplysninger, der retfærdiggør deres anvendelse.