– Patientposition:
– sikre, at patienten ikke er roteret anteriort, da dette kan medføre, at acetabulærkomponenten placeres i retrovert position;
– sikre, at patientens torso ikke hælder inferiort (som det kan ske fra en sækkestol), da dette kan medføre reaming i en
overdreven lodret position;
– Acetabulaeksponering
– et uhindret syn af acetabulum er obligatorisk;
– sikre, at femur er tilbagetrukket anteriort for at muliggøre passage af fræserne;
– hvis femur er utilstrækkeligt tilbagetrukket fortil, kan det tvinge fræserne bagtil, og der vil forekomme overdreven
fræsning af den bageste søjle;
– det tværgående acetabulære ligament skal omhyggeligt dissekeres fra dets knogletilhæftninger fortil & post
– bladet skal holdes superfikt for at undgå brancher af arteria obturatoria, som passerer under det; – identifikation af acetabulærbund – fræsningsretning:
– komponent anteversion, voksen femoral og acetabulær anteversion, komponentindsættelse,
og komponentposition);
– acetabulums øverste væg er en hældning, der skal omdannes til en halvkugle;
– reaming er mere rettet mod den mediale og posteriore væg end mod acetabuladækket;
– behov for at undgå at pløje ind i den overlegne rand, når der anvendes større reamere;
– målet er at undgå at translatere rotationscentret lateralt eller superioralt;
– sædvanligt mål er 20-30 graders anteversion og 35-45 graders abduktion;
– med patienten i lateral liggende stilling efter at incisionen er foretaget, placeres en finger i ischiasnotchen & en finger på
anterior superior rygsøjle;
– m/ methylenblå, linje trækkes på afdækninger mellem disse 2 punkter;
– en linje trækkes mellem ischias notch & anterior spine på afdækningerne og en 2. ortogonal linje trækkes og
flekteres yderligere 10 grader;
– m/ osteoartrose: reaming er rettet mere centralt i stedet for perifert;
– protrusio:
– ved svær acetabulær protrusio er reamingproceduren mere aggressiv og rettes perifert og ikke centralt;
– der anvendes derfor større boremaskiner og et større bæger;
– reamingdybde:
– Husk, at målet er at opnå en næsten fuldstændig dækning af den acetabulære komponent;
– indledende medialisering:
– den centrale del af acetabulum kræver mere reaming end periferien;
– for at undgå overordnet placering af acetabulærkomponenten rettes den indledende reaming mere medialt;
– brug acetabulummets sande bund som markør for dybden af reaming;
– reaming til en dybde, der udvisker denne U-formede del af acetabulum (fovea), konverterer normalt det benede acetabulum til en
hemisfære;
– bemærk, at fovea ofte er placeret posterioralt:
– derfor skal den indledende medialisering være dødt centrum snarere end centreret over fovea;
– hvis den indledende medialiseringsopfræsning påbegyndes for posteriort, vil den efterfølgende opfræsning følge en posteriort vej og kan
udfræse den posteriore væg;
– den indledende opfræsning foretages med et instrument, der er ca. 9 mm mindre end den skabelonmål;
– når reaming nærmer sig acetabulumets bund, vil den subkondrale knogle begynde at bryde op og blotlægge cacellulært knogle;
– pas på ikke at trænge ind i den mediale væg, medmindre kontrolleret indtrængen er nødvendig for at opnå tilstrækkelig
dækning af bægeret (medial protrusio tech);
– referencer:
– Fordelen ved bægermedialisering i total hofteartroplastik er forbundet med den femorale anatomi
– Genskabelse af rotationscentrum ved primær total hofteartroplastik
– advarsler:
– Hvis der skal fjernes mere knogle fra acetabulumets inderste kant, skal man være opmærksom på forekomst af betydelig blødning
fra arteria obturatoria;
– Tæt sklerotisk knogle i et område af acetabulum kan resultere i excentrisk reamining og excentrisk cup-placering;
– en mindre fræser er nyttig til at fjerne små dele af sklerotisk knogle, som forårsager en fejlplacering af fræser;
– overskydende knogle i acetabulumets nederste kant kan senere forårsage, at femurkomponentens hoved bliver løftet ud af bægeret
superiort under adduktion;
– perifer fræsning:
– indledende brug af en stor fræser kan ødelægge den øverste kant, hvilket gør det nødvendigt med en knogletransplantation for at opnå tilstrækkelig dækning;
– derfor anvendes der sekventielt større fræsere for at opnå en kontrolleret og centraliseret udvidelse af acetabulum;
– ved brug af progressivt større reamere kan man finde ud af, at det tværgående acetabulære ligament er hypertrofisk og skal udskæres for at
– tillade større reamere at trænge ind i acetabulum;
– eliminering af acetabulumets skrå tag;
– større reamere hældes fast under det øverste aspekt af acetabulærkanten for at reamere knoglen til en halvkugle fra dens
normale skrå anatomi;
– Pas på, at der ikke fjernes knogle fra den øverste kant på dette trin;
– Når det “skrånende tag” reameres, bør reameren ikke gribe ind i den øverste acetabulære kant (fordi reameren i stedet griber ind i
det mere mediale tag);
– Når reameren begynder at gribe ind i den øverste kant, er taget nu teoretisk set en halvkugle;
– dette trin er især vigtigt, når der underfræses 2 mm, fordi manglende konturering af
acetabulumets fladtrykte tag vil resultere i ufuldstændig placering af acetabulærkomponenten; (overvejelse i forbindelse med overdimensionerede komponenter:)
– Forsigtig:
– Pas på ved brug af større fræser, da disse kan ødelægge den øverste kant, hvilket gør det nødvendigt med en knogletransplantation for at opnå tilstrækkelig dækning;
– kirurgens handskede hånd nærmest fræseren udøver et nedadgående tryk (vektor), så fræseren ikke skrider opad;
– behov for at undgå skader på den posteriore søjle med gradvist større fræser;
– ved for stor anterversion vil fræseren blive rettet ind i den bageste søjle og vil “skride af” den forreste søjle;
– der skal opretholdes en let anterior rettet kraft på fræseren, så den fræser overfladerne af det forreste og bageste acetabulum lige meget;
– fræsning af subchondral knogle:
– undgå at fræse gennem hele den subchondrale knogle, da denne giver betydelig strukturel støtte;
– forsøge at bevare den subchondrale knogle, især i det øverste aspekt & af acetabulumets periferi, men en uddybning af acetabulumet for at opnå fuld
sætsning af bægeret i knoglen har forrang frem for bevarelse af den subchondrale knogle;
– endelig fræser:
– den endelige reamer-størrelse bestemmes af fuldstændig kontakt mellem reamer og acetabulærkanten;
– sikring af, at der skabes en komplet halvkugle:
– Reamer, der er 2 mm mindre end den påtænkte skålstørrelse, skal rømmes 2-3 mm dybere end acetabulumets perifere kant;
– dette er med til at sikre, at acetabulumet er dybt nok til fuldt ud at omslutte skålen;
– sikre, at denne reamer ikke udfræser den øverste kant;
– hensyntagen til overdimensionerede komponenter:
– vurdering af kvaliteten af det subchondrale knogle:
– sklerotisk knogle, der er intakt i omkredsen;
– en tæt subchondral knogleoverflade, der er underfræset, tillader muligvis ikke acetabulum at udvide sig omkring kuplen;
– med hård sklerotisk knogle, der er intakt i omkredsen omkring acetabulum, kan 2 mm underfræsning muligvis ikke muliggøre
en korrekt placering af bægeret;
– en fræser, der er 1 mm mindre end den tilsigtede bægerstørrelse, skal fræses 1-2 mm dybere end den perifere kant af acetatabulum;
– dette kan delvist afbryde ringen af hård (ufleksibel) cirkumferentiel subchondral knogle, som muliggør korrekt ekspansion
af acetabulum omkring kuplen, når den indsættes;
– forsigtig med ikke at fræse acetabuladækket ud;
– blød knogle, subchondral knogle delvist fræset, ingen cirkumferentiel sclertisk knogle:
– overvej underfræsning med 2 mm, eller tryk på den 1 mm underdimensionerede fræser uden fræsning eller med minimal fræsning;
– ved underfræsning med 1 mm eller med blød knogle, brug de sidste fræsere i omvendt rækkefølge for at udvide acetabulum (og
komprimere den underliggende knogle) uden at fjerne knoglestok;
– overvej proteser med skruer;
– referencer:
– overvej proteser med skruer:
– Argumentet for at fjerne den subchondrale knogleplade ved forberedelse af acetabulum
– Værdien af præoperativ planlægning ved total hofteartroplastik.
– Forsøgsskaller: (acetabulær komponentplacering)
– Reaming er afsluttet, når al brusk er blevet fjernet, reamerne har skåret knogle ud til acetabulumets periferi, og
– der er fremstillet en hæmisfærisk form;
– der indsættes derefter en prøveskal, der enten havde samme størrelse som den endelige reamer eller var en størrelse større (afhængig af kirurgens mål);
– notere den endelige position af skallen i forhold til de forreste og bageste vægge (dvs. acetabulær komponentposition)
– kigge gennem vinduerne i skallen for at sikre, at der er en ægte uddybet hemisfære (sikre, at det overlegne tag ikke er
udfladet eller underudvidet), hvilket kan blokere for, at komponenten sidder helt på plads;
– overvejelse af overdimensionerede komponenter:
– prøveprotese anbringes & vurderes for pasform;
– hvis denne prøveprotese kan begraves ned til bunden med håndtryk, indsættes den næste større prøveprotese;
– den optimale prøveprotese vil ikke “bundfælde” ved forsigtigt bankning med køllen;
– endelig klargøring:
– efter prøveplacering forberedes acetabulum yderligere ved at fjerne eventuelt tilbageværende blødt væv & og rydde ud i knoglecyster;
– cyster fyldes med oprevet knogletransplantat og anvendes omvendt med fræser for at hjælpe med at påvirke transplantatet;
– Komponentindsættelse:
– acetabulær komponentposition
– hensyntagen til overdimensionerede komponenter
– Case Example:
– 35-årig mand med næsten anklyoseret hofte efter en GSW til hoften;
– præoperative film syntes at indikere, at lidt eller ingen medialisering var nødvendig;
– postoperative film indikerer imidlertid, at bægeret var lateraliseret (derfor var reaming utilstrækkelig)
Position, orientering og komponentinteraktion i forbindelse med dislokation af den totale hofteprotese.
Upræcision af acetabulær reaming under kirurgiske forhold.
Overfladetopografi og komponentsætning ved press-fit cementfri acetabulær fiksering.
Cementfri hemisfæriske porøse belagte sokler implanteret med press-fit-teknik uden skruer: Gennemsnitlig tiårig opfølgning.