Introduktion
Primær lukning af bugvæggen efter en isoleret tyndtarm eller multivisceral organtransplantation er fortsat en af de vigtigste udfordringer, der skal løses på dette område. Langt de fleste af disse patienter præsenterer væglukningskomplikationer, som kan tilskrives tarmens distension på grund af iskæmi-reperfusionssyndrom, associeret tarmødem og uelasticitet i bughulen, som generelt er reduceret i volumen efter en historie med flere operationer og associerede infektioner, stomiindlæggelse og en høj forekomst af tidligere fistler.1,2 Disse omstændigheder øger risikoen for compartment syndrom, som kan føre til iskæmi eller transplantatnekrose.3 Som følge heraf vil ca. 20-50 % af modtagerne af denne type transplantat kræve en alternativ kirurgisk teknik til den konventionelle primære lukning af bugvæggen.4-6 Generelt betragtes de i betragtning af tabet af vægstruktur hos disse modtagere som dårlige kandidater til rekonstruktiv kirurgi, såsom adskillelse af komponenter eller muskulokutane lapper.
Dette kan løses eller behandles ved enten at reducere transplantatets størrelse eller ved at udvide modtagerens kapacitet. Den generelle tendens til at vælge donorer med lavere vægt med et forhold mellem 1,1 og 0,757 eller endog til at reducere transplantaternes størrelse8,9 gør det lettere at foretage en spændingsfri lukning i mange tilfælde.1 Væglukningsteknikker med konventionelt net (absorberbart eller ej) eller biologisk net10 har givet skuffende resultater, sandsynligvis på grund af en kombination af spænding i lukningen og virkningerne af høje doser af immunosuppressive lægemidler. Brugen af trinvis abdominal lukning, som Birmingham-gruppen har anbefalet i 23 tilfælde med en kombination af syntetiske nylonproteser (Silastic@) og behandling med negativt tryk, kunne være et alternativ.11 Isoleret lukning af huden er undertiden mulig, selv om det nederste muskellag ikke har så stor elasticitet. Der er endda blevet foreslået indgreb med en række operationer ved hjælp af expandere, som ikke synes særlig anbefalelsesværdige på grund af de høje komplikationsrater (infektion, brok, fistler, serom/hematom, tarmobstruktion, meshekstrudering osv.).12,13
Anvendelsen af hel eller delvis transplantation af bugvæggen fra den samme donor som det tarm- eller multiviscerale transplantat, udviklet af Levi et al. siden 2003,3 kan være et interessant alternativ i denne sammenhæng, da de frembyder åbenlyse fordele med hensyn til at opnå en spændingsfri lukning med et transplantat i normoposition, der er godt vaskulariseret, og at undgå de infektiøse komplikationer ved mesh, der kan føre til afstødning (præsentation som makulopapulært udslæt)14 , hvilket alt sammen opnås udført i en enkelt operation.2 De første erfaringer med 15 og 17 patienter har vist gode resultater.2,15
Aktuel status for bugvægstransplantationer i forbindelse med organtransplantationPartial Thickness TransplantatNon-vaskulariseret fascie
Der er to grundlæggende ekstraktionsteknikker beskrevet i litteraturen:
- –
Miami teknik3: Denne består i fuldstændig fjernelse af bugvæggen, som om den var et komplet transplantat, en bloc, for senere at adskille den forreste lamina fra fascien af rectus.
- –
Mount-Sinai/Favaloro teknik16: Der foretages en tværsnit i det subkutane væv og huden, hvorved den forreste lamina af den forreste rektusfascie resekteres en bloc gennem et bilateralt subcostalt snit med peritoneum.
I begge tilfælde bliver transplantatet uafhængigt af resten af klappen i slutningen af ekstraktionen, efter perfusion, som ikke er synkron med resten af de ekstraherede organer. Transplantatet anbringes i konserveringsopløsning, og overskydende væv og muskler fjernes på bænken.
På vores hospital kanaliseres begge donors ydre iliacarterier, og hele transplantatlappen perfunderes; efterfølgende udføres en ekstraktionsteknik, der minder meget om Miami-metoden. Formålet er at opnå et komplet transplantat fra donoren (fig. 1) for senere at kunne bestemme den type transplantat og væglukning, som modtageren har brug for (afhængigt af de præoperative billeddannelsesundersøgelser, især volumetrisk computertomografi , som skal bekræftes af vævets tilstand på implantationstidspunktet).
Kanulation af de ydre arterier iliaca (det er ikke nødvendigt at kanalisere venerne) og forberedelse af transplantatet til ekstraktion.
Og selv om de fleste serier udfører perfusion af vægtransplantatet med Wisconsin-konserveringsopløsning, mener vi på vores hospital, at brugen af Celsior-opløsningen er overlegen på grund af dens lavere viskositet, selv om der ikke er tilstrækkelig dokumentation i litteraturen i denne henseende.17
Derpå bænken besluttes transplantattypen i overensstemmelse med modtagerens behov, og det unødvendige væv fjernes (fig. 2). I tilfælde af ikke-vaskulariseret fascie er det vigtigt at fjerne fedt- og muskelvæv, da det uden cirkulationsstøtte ville være meget modtageligt for at udvikle nekrose og blive en infektionskilde.
Eksempler på ikke-vaskulariserede fasciatransplantater.
Vaskulariseret fascie
Dette er indiceret i tilfælde af isolerede leverimplantater og dem, der kombineres med tarmtransplantationer. Leverudtrækningen vil blive udført i forbindelse med det falciforme ligament og den bageste lamina af rectusskeden, hvilket vil opretholde en vis grad af flow fra arterien i det falciforme ligament (sædvanligvis fra venstre lever) og drænage gennem navlevenen, med delvis vaskularisering af peritoneum og den bageste lamina af rectusskeden (Fig. 3). Arterien fra det falciforme ligament forekommer i 67 % af obduktionerne, men kun i 2-24 % af angiografierne.18 Den synes at være en meget interessant mulighed hos pædiatriske donorer og recipienter, da den hos voksne er oblitereret. Tilsyneladende har dette transplantat en større modstandsdygtighed over for infektion end ikke-vaskulariseret fascie og en større integration med det omgivende væv. Chicago-gruppen19 var nødt til at få adgang til hulrummet hos en modtager op til 3 gange, idet de observerede en god levedygtighed af laminaen (på trods heraf døde patienten 51 dage senere på grund af en svampeinfektion). I tilfældene fra Duke University20 blev den anvendt som en slags forstærkningsnet til lukning, uden synlige komplikationer i begge tilfælde (tabel 1).
Eksempel på vaskulariseret fascieudtrækning på vores hospital; i sidste ende var det ikke nødvendigt at bruge den.
Internationale erfaringer med transplantation af bugvægge.
| Hospital | Type af vaskulær annastomose | N af tilfælde | Komplikationer | |
|---|---|---|---|---|
| Tx hele vægtykkelsen | ||||
| Miami4 (2003) | Makrovaskulær iliac-iliac | 12 (6 IT; 4 MOT; 2 MMOT) | Trombose (2)Sekundær lukning (2)Infektioner (7) | |
| Oxford2 (2008-2014) | Mikrovaskulær epigastrisk-iliacal | 17 tilfælde (12 IT; 5 MMOT) | Infektioner (6)GVHD (2)Akut afstødning (5) | |
| Bolonia21 (2005) | Mikrovaskulær epigastrisk-iliac | 3 tilfælde (3 IT) | Lymphoproliferativt syndrom (1) | |
| Chennai (Vayda et al. Upublicerede resultater) (2015) | Mikrovaskulær epigastrisk-iliacal | 1 tilfælde (1 IT) | ||
| Indiana (Viana et al. Upublicerede resultater) (2013) | Makrovaskulær iliac-iliacal | 1 tilfælde (1 IT) | ||
| Groningen23 (2016) | Mikrovaskulær epigastrisk-iliac | 1 tilfælde (1 IT) | ||
| Tx vaskulariseret fascia | ||||
| Oxford2 (2007) | 1 tilfælde (1 IT) | |||
| Chicago19 (2010) | 5 tilfælde (1 LKT, 4 TH) | Sepsis (1)Sekundær lukning (2) | ||
| Universidad Duke20 (2012) | 2 tilfælde (2 MOT) | |||
| Tx ikkevaskulariseret fascia | ||||
| Miami24 (2009) | 13 tilfælde (6 MOT, 4 TH, 2 MMOT, 1 LIT) | Infektioner (7)Tilbagetrækning (2) | ||
| Oxford2 (2007) | 1 tilfælde (1 IT) | |||
| Argentina16 (2007) | 19 tilfælde (13 IT, 4 MOT, 2 LIT) | Grafttab (3)Infektion (7/17) | ||
| Mount Sinai24 (2009) | 1 tilfælde (IT) | Sepsis (1) | ||
| Berlín25 (2012) | 5 tilfælde (5 MOT) associeret VAC | |||
| Hospital 12 de Octubre (2018) | 2 tilfælde (1 IT, 1 MOT) | Sepsis (1) | ||
GVHD: graft-versus-host disease; LT: levertransplantation; LIT: lever- og tarmtransplantation; LKT: lever- og nyretransplantation; IT: tarmtransplantation; MOT: multiorgantransplantation; MMOT: modificeret multiorgantransplantation; Tx: transplantation.
Full-thickness Abdominal Wall Transplant
Dette synes at være det mest fysiologiske alternativ ud fra et anatomisk perspektiv. Historisk set er det den første type vægtransplantation, der blev udført, hvilket er overraskende, da det er den mest komplekse teknik, både til udtagning og til implantation. Udtrækningen foregår i 2 trin, i begyndelsen og i slutningen af udtrækningen af flere organer. Fra begyndelsen af ekstraktionen foretages der “hjemme” et fuldtykkelseslappesnit, hvor den muskulokutane klap er mobiliseret og forbundet med donoren ved hjælp af de inferior epigastriske kar. Når ekstraktionen af flere organer er udført, kanaliseres aorta, og vægtransplantatet perfunderes før ekstraktion og anbringelse i is med konserveringsopløsning (fig. 4). På vores hospital foretrækkes selektiv kanulation af begge ydre iliaca arterier (ligering distalt for inguinal kanalen-femoral arterie-og i udspringet af den ydre iliaca arterie) og uafhængigt af perfusionsprocessen af resten af de organer, der skal ekstraheres.
Faserne i fuldstændig transplantatudtagning: (A) Dissektion af de inferior epigastriske kar; (B) Forberedelse af kanyler med klappen “hjemme”; (C) Bænkdissektion af den inferior epigastriske vaskulære arkade; (D) Bekræftelse af perfusion.
Det er løsningen for patienter, der mangler bugvæggen og endda hud til lukning. Det ville derfor undgå behovet for at reducere transplantatet eller begrænse puljen af donorer med hensyn til vægtforholdet mellem transplantat og recipient på 0,75. I betragtning af de voksne modtageres vægt i vores omgivelser er konkurrencen om pædiatriske donorer almindelig, så muligheden for at udvide vægtintervallet garanterer en større bredde og kvalitet af tilgængelige organer.
Rekonstruktion af vægtransplantatet udføres på forskellige måder, afhængigt af den vaskulære og anatomiske struktur af modtagervæggen. Der anvendes normalt en anastomose mellem et stykke af den eksterne arteria iliacalis og den inferior epigastriske arterie hos donor med bifurkationen af arteria iliacalis hos modtageren på grund af dens større diameter. Bolonia-gruppen22 anvender en direkte anastomose mellem donorens og recipientens inferior epigastriske kar, undtagen i et af de 3 tilfælde, hvor den overfladiske arteria iliac circumflexa blev anvendt på grund af en skade på recipientens inferior epigastriske arterie.
Den mulige påvisning af intestinal eller multivisceral organafstødning ved hjælp af vægbiopsier er blevet foreslået, selv om disse måske ikke er så følsomme eller specifikke som tarmbiopsier (der blev ikke påvist nogen afstødning i tilfældet Bolonia, selv om den fandtes i tarmen); de kunne dog have stor forskningsmæssig værdi.22
Vores erfaringer
Vi præsenterer tilfældene af 2 patienter, hvor det var umuligt at udføre primær lukning af bugvæggen eller reparationskirurgi på grund af flere kirurgiske indgreb forud for transplantationen.
Tilfælde 1
Patienten er en 50-årig kvinde, som var blevet henvist til vores hospital på grund af korttarmsyndrom sekundært til flere resektioner (6 indgreb) for mesenterial iskæmi. Efter 3 år som kandidat til tarmtransplantation og på grund af parenteral ernæring udviklede hun kronisk leversygdom og faldende nyrefunktion, hvilket gjorde hende til en kandidat til multivisceral transplantation. Patienten præsenterede en meget betydelig bugvægsdefekt, der målte 10 cm i transversal diameter×15 cm i længden, med deraf følgende fald i abdominal størrelse.
Der blev foretaget en multiorgantransplantation efter standardteknik. På tidspunktet for væglukningen var bugvægsdefekten uoverstigelig, forbundet med betydelig redundant hud, hvilket gav mulighed for lukning med den ikke-vaskulariserede anteriore lamina af fascia rectus fra donoren, uden at der var behov for et komplet abdominalt transplantat. Patienten havde flere infektiøse komplikationer, som førte til hendes død (lungebetændelse og abdominale samlinger), uden nogen tydelig sammenhæng med bugvæggen på de udførte billeddannende undersøgelser eller ved obduktionen. Der var ikke behov for nogen abdominal reoperation efter transplantationen.
Fald 2
En 60-årig kvinde blev henvist til vores hospital på grund af en desmoid tumor med infiltration af bugvæggen. Hun havde gennemgået 2 tidligere laparotomier, der bekræftede uopretteligheden på grund af omfattende involvering af den overlegne mesenteriale arterie. To år efter at han blev sat på venteliste, blev der foretaget en isoleret tarmtransplantation efter standardteknik. På tidspunktet for lukningen og på grund af transplantatets post-reperfusionssyndrom var det umuligt at lukke bugvægsdefekten (defekt på 16 cm i længden×20 cm i bredden). Der blev foretaget en ikke-vaskulariseret transplantation af den forreste lamina af rectusskeden, hvilket gav mulighed for primær lukning af huden (fig. 5). Den postoperative periode var begivenhedsløs, bortset fra en episode af mild afstødning, som krævede tilføjelse af everolimus til den immunosuppressive behandling med kortikosteroider og tacrolimus. På den opfølgende CT-scanning blev der observeret en fremragende integration af fascielappen (normal CT-scanning, uden observeret vægdefekt eller udbuling) uden samlinger eller tegn på infektion.
Definitive placering af det ikke-vaskulariserede fascietransplantat.
Diskussion
Abdominalvægstransplantation er blevet konsolideret som et gyldigt alternativ til væglukning hos patienter, der modtager en anden abdominal organtransplantation. I op til 40 % af tilfældene vil lukning af bugvæggen komplicere multivisceral eller intestinal transplantation, så dette spørgsmål skal løses.26 Langtidsresultaterne, især for vaskulariserede transplantater, forudsiger en god fremtid, i det omfang man har påvist piloerection og en vis grad af autonom muskelsammentrækning i nogle transplantater.27
Valget af den ene eller den anden transplantattype er baseret på behovet for at reparere modtagerens bugvæg. Afhængigt af defektstørrelsen prioriteres brugen af det transplantat, der mindst komplicerer implantationen. I mange tilfælde er defekten musculoaponeurotisk og har ikke behov for den ekstra fulde tykkelse, der kræves ved at tilføje en dobbelt vaskulær anastomose. Alternativet med vaskulariseret fascie er begrænset til pædiatriske patienter, der som minimum kræver levertransplantation.
Og selv om ikke-vaskulariserede transplantater har en højere forekomst af komplikationer, især infektiøse, synes de at være et fornuftigt alternativ, især hos ældre patienter med en højere grad af åreforkalkning, der hindrer tilstrækkelig vaskulær støtte eller medfører en ekstra risiko ved anlæggelse af anastomoser.24 Denne åreforkalkningsbelastning bør måles hos voksne recipienter ved CT-scanning med arteriel kontrast ved beregning af forholdet mellem risiko og fordel.
I pædiatriske recipienter får vaskulariserede alternativer sandsynligvis større betydning. Fordele som en potentiel diagnose af afstødning eller i det mindste mindre invasiv prøvetagning med færre potentielle komplikationer gør det til et meget attraktivt alternativ til lukning af bugvæggen hos patienter med flere reinterventioner28 og i udgangspunktet bedre vaskulær status.
Resistensen og integrationen i vævene i de forskellige bugvægstransplantattyper er slående, hvilket viser, at disse teknikker er meget solide væglukningsalternativer, især i tilfælde af reoperationer. I offentliggjorte serier22 viser de en betydelig styrke med en bemærkelsesværdig mangel på adhæsioner af tarmene til vægtransplantatet16 . I vores serie med ikke-vaskulariserede transplantater viste tilstedeværelsen af makroskopisk fibrose i nekropsien af den ene patient og på billeddannende undersøgelser af den anden patient en god integration uden behov for vaskulær støtte.
Nye klassifikationer som den, der blev foreslået af Light et al. gruppe29 kunne være nyttige i den præoperative planlægning af transplantatbehov, samt for at kunne sammenligne de forskellige transplantater ud over deres vaskulære støtte.
Den omstændighed, at multiviscerale og intestinale transplantationer udgør en meget lav procentdel af det samlede antal, påvirker den lavere anvendelse af transplantation af bugvæggen og har sandsynligvis i høj grad begrænset dens udbredelse. Muligheden for at anvende denne type transplantat hos levertransplantatmodtagere med fjendtlige bugvægge kunne imidlertid udvide indikationen. Dette gælder især i betragtning af forekomsten af komplikationer med polypropylennet (og det faktum, at nettet ikke kan komme i kontakt med viscera) og de dårlige resultater med ekspanderet polytetrafluorethylennet med hensyn til reoperation og infektion. De alternativer med biologisk net, der blev anvendt på vores hospital30 , gav kun acceptable resultater hos pædiatriske recipienter med små vægdefekter og til meget høje økonomiske omkostninger, hvorfor de ikke længere anvendes hos voksne recipienter.
Anvendelsen af en sådan transplantation uden tilknyttede transplantationer af andre viscera synes i det mindste kontroversiel i betragtning af behovet for immunosuppression, og alternativerne med net og forbindelser er mere levedygtige hos ikke-immunosupprimerede patienter.
Konklusion
Bughindevægstransplantationer er et gyldigt alternativ hos patienter, der gennemgår transplantation med tidligere skader på bugvæggen (der hindrer reparationen på grund af tab af muskellag) eller mismatchede donor/transplantatstørrelser med behov for transplantatreduktion.
Interessekonflikter
Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.