Uforklarede fald er hyppige hos patienter med faldrelaterede skader, der er indlagt på ortopædkirurgiske afdelinger: UFO-undersøgelsen (UFO Study (Unexplained Falls in Older Patients)

Abstract

For at vurdere forekomsten af uforklarlige fald hos ældre patienter med faldrelaterede brud, der er indlagt på ortopædkirurgiske afdelinger, rekrutterede vi 246 sammenhængende patienter over 65 år (gennemsnitsalder 65 år, interval 65-101 år). Fald blev defineret som “utilsigtet” (fald forklaret ved en klar utilsigtet årsag), “medicinsk” (fald forårsaget direkte af en specifik medicinsk sygdom), “demensrelateret” (fald hos patienter ramt af moderat svær demens) og “uforklarligt” (ikke-tilsigtede fald, der ikke er relateret til en klar medicinsk eller lægemiddelinduceret årsag eller uden nogen åbenlys årsag). I henhold til de anamnestiske træk ved hændelsen havde ældre patienter en lavere tendens til at huske faldet. Patienter med utilsigtet fald husker oftere hændelsen. Uforklarede fald var hyppige i begge aldersgrupper. Tilfældige fald var hyppigere hos yngre patienter, mens demensrelaterede fald var hyppigere hos de ældre patienter. Patienter med uforklarlige fald viste et højere antal depressive symptomer. I en multivariat analyse var en højere GDS og synkopale anfald uafhængige prædiktorer for uforklarlige fald. Det kan konkluderes, at mere end en tredjedel af alle fald hos patienter indlagt på ortopædkirurgiske afdelinger var uforklarlige, især hos patienter med depressive symptomer og synkopale anfald. Identifikation af faldårsager skal evalueres hos ældre patienter med en faldrelateret skade.

1. Indledning

Fald hos ældre mennesker er et stort folkesundhedsproblem med hensyn til morbiditet, dødelighed og omkostninger til sundheds- og socialydelser .

Fald er den førende årsag til skadesrelaterede besøg på skadestuen i USA. Traumer er den femte hyppigste dødsårsag hos personer fra 65 år, og fald er ansvarlige for 70 % af dødsulykker hos personer fra 75 år.

Mere end en tredjedel af de ældre voksne falder hvert år . Omkring en tredjedel af de ældre, der bor i samfundet, og op til 60 % af plejehjemsbeboerne falder hvert år; halvdelen af disse “faldne” har flere episoder . Næsten alle hoftebrud opstår som følge af et fald . Faldrelaterede skader blandt ældre voksne, især blandt ældre kvinder, er forbundet med betydelige økonomiske omkostninger, hovedsagelig på grund af hoftebrud og den efterfølgende invaliditet .

Data om faldtyper hos patienter, der er indlagt på ortopædkirurgiske afdelinger på grund af faldrelaterede skader, mangler: UFO-undersøgelsen (Unexplained Falls in Older Patients) blev foretaget for at vurdere forekomsten og de kliniske karakteristika af uforklarlige fald i denne specifikke gruppe af ældre, der er ramt af faldrelaterede brud.

2. Metoder

2.1. Definition af fald

Vi definerede fire forskellige typer af fald: “utilsigtet” (fald forklaret ved en bestemt utilsigtet årsag), “medicinsk” (fald forårsaget direkte af en specifik medicinsk sygdom, f.eks, hypoglykæmi, lægemidler, fald og anfald, forbigående iskæmisk anfald, myokardieinfarkt, arytmiske lægemidler, ortostatisk hypotension), “demensrelateret” (fald hos en patient med en tidligere diagnose af moderat-svær demens) og “uforklaret” (ikke-tilfælde, der ikke er relateret til en klar medicinsk eller lægemiddelinduceret årsag, hvor der ikke er fundet nogen åbenlys årsag) .

2.2. Protokol

Alle tilmeldte patienter var fra 65 år og indlagt konsekutivt på ortopædkirurgiske afdelinger på grund af faldrelaterede skader, uden nogen udelukkelseskriterier.

Alle patienter (eller pårørende, hvis patienten havde en demensdiagnose) gav informeret skriftligt samtykke.

Centrene, der var involveret i undersøgelsen (bilaget), udpegede og instruerede en uddannet investigator, der plejede at håndtere fald og synkope, til at lede undersøgelsen.

Alle forsøgspersoner blev bedt om at udfylde deres kliniske historie med et specifikt spørgeskema om faldkarakteristika, farmakologisk anamnese med hensyn til alle lægemidler taget i den sidste måned, klinisk og neurologisk undersøgelse, rutinemæssige blodkemiske prøver og 12-lead EKG.

Dertil kommer, at vi udførte en multidimensionel geriatrisk evaluering, herunder Mini Mental State Examination-(MMSE) for at vurdere kognitiv præstation, Geriatric Depression Scale (GDS) , for at screene tilstedeværelsen af affektive lidelser, basale (BADL) og instrumentelle (IADL) aktiviteter i dagligdagen , for at vurdere handicap, og Cumulative Illness Rating Scale for at definere comorbiditet (CIRS) .

2.3. Statistisk analyse

Dataanalysen blev udført ved hjælp af SPSS, 14. version (SPSS, Chicago, IL, USA). Testen blev anvendt til at sammenligne proportioner i univariate analyser af dikotomiske variabler og til at beregne odds ratio og 95 % konfidensintervaller. Student’s -test for uafhængige stikprøver blev anvendt til at sammenligne kontinuerlige variabler. Variabler, der var signifikant forbundet med det pågældende resultat i univariate analyser, blev indtastet i en multivariat logistisk regressionsmodel (baglæns trinvis) for at vurdere deres uafhængige sammenhæng med resultatet. En værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

3. Resultater

246 patienter (gennemsnitsalder år, 82 % kvinder) blev underkastet den basale evaluering. Vi inddelte patienterne i to grupper i henhold til alder: 65-79 år (), ≥80 (). De fleste patienter () blev indlagt på grund af en faldrelateret hoftefraktur.

Kliniske karakteristika for den undersøgte prøve fremgår af tabel 1.

Patienter over 80 år var mere tilbøjelige til at være selvhjulpne og opnåede lavere MMSE-scorer; de var mere tilbøjelige til at vise depressive symptomer, og de havde lavere værdier for BMI. Der blev ikke fundet nogen forskelle i de to grupper med hensyn til biokemiske værdier, bortset fra hæmoglobin, som var signifikant lavere hos de ældre personer. 17 patienter (8,1 %) havde synkope som årsag til fald. I henhold til de anamnestiske træk ved hændelsen havde ældre patienter en lavere tendens til at huske faldet (tabel 2).

Data vedrørende lægemidler indtaget i de sidste 30 dage er vist i Tabel 3: 184 af 246 tilmeldte patienter tog mindst ét lægemiddel (74,7 %). Ældre patienter var mere tilbøjelige til at tage diuretika, og der blev ikke fundet nogen anden forskel mellem de to grupper.

4. Faldtyper

De forskellige faldtyper er beskrevet i tabel 4.

Yngre patienter havde et højere antal fald, der var dokumenteret som utilsigtede (48,1 % mod 36,5 %, ), mens ældre patienter som forventet hyppigere var ramt af demens. Der blev ikke fundet andre forskelle for de andre faldtyper (tabel 4).

Kliniske karakteristika for patienter med forskellige faldtyper er vist i tabel 5. Patienter med demensrelaterede fald var signifikant ældre end patienter med uheldsrelaterede fald ( versus , ); de var mere tilbøjelige til at have en højere grad af komorbiditet (CIRS-score: versus , ) og af handicap (tabt BADL: versus , ; tabt IADL: versus , ), og som forventet opnåede de lavere MMSE-scorer (). Patienter med uforklarlige fald var mindre selvhjulpne i forhold til patienter med medicinske faldårsager (tabt BADL: versus , , tabt IADL: versus , ) og i forhold til patienter med demensrelaterede fald (tabt BADL: versus , ; tabt IADL: versus , ).

Patienter med fald relateret til medicinske årsager nåede højere niveauer af komorbiditet end patienter med utilsigtede fald (CIRS-score: versus , ), og de mistede et højere antal BADL ( versus , ) og IADL ( versus , ). Sidstnævnte henviste til et signifikant højere antal anamnestiske fald i det sidste år i forhold til patienter med utilsigtede (), demensrelaterede () og uforklarlige () fald. Desuden udviste de dårligere kognitive præstationer ved MMSE i forhold til patienter med utilsigtede () og uforklarlige () fald.

Patienter med uforklarlige fald mistede et højere antal IADL med hensyn til patienter med utilsigtede fald (tabt IADL: versus , ), og de viste et højere antal depressive symptomer, udtrykt som GDS-score ().

Der blev ikke fundet nogen forskelle mellem de fire grupper med hensyn til brugen af forskellige klasser af lægemidler.

Historikken i forskellige synkope-typer er illustreret i figur 1. Patienter med utilsigtede fald husker oftere hændelsen, som forventet. Vidnetilstedeværelsen er mindre end 50 % i alle faldtyperne.

6. Diskussion

Så vidt vi ved, findes der ingen undersøgelse om årsager til fald, der fører en gammel patient til en ortopædisk afdeling i Italien. Vores undersøgelse viser, at disse patienter er meget gamle og skrøbelige på grund af alvorlig komorbiditet og polyterapi. Andelen af patienter, der er ramt af demens, er ret høj (12,6 %). De fleste af vores patienter blev indlagt på hospitalet på grund af hoftebrud. Hoftebrud er meget almindelige, og deres forekomst er ikke blevet reduceret i de sidste ti år . Desuden fik 14,8 % af patienterne med hoftebrud endnu et hoftebrud i en opfølgningsperiode på 4,2 år . Af alle disse grunde kan det være meget nyttigt at undersøge faldets ætiologi for at reducere gentagelser.

Vores undersøgelse fandt et højt antal patienter med uforklarlige fald (37%), mens Kenny et al.’s undersøgelse fandt et betydeligt lavere antal uforklarlige fald (15%). Denne forskel kan forklares ved, at de også betragtede yngre patienter (ældre end 50 år), der blev indlagt på en skadestue og ikke på en ortopædisk afdeling . Uforklarlige fald kan føre til mere alvorlige konsekvenser som f.eks. hoftebrud. Scuffham et al. viste, at uopklarede fald, selv om de ikke er så hyppige som de utilsigtede, fører til et betydeligt større antal hospitalsindlæggelser og er ansvarlige for 53 % af de samlede omkostninger i forbindelse med fald .

En række forskellige strategier og interventioner for hvert enkelt tilfælde er effektive, men befolkningsbaserede strategier er endnu ikke blevet evalueret, især hos skrøbelige ældre patienter, der er indlagt på ortopædkirurgiske afdelinger. Multidisciplinære, multifaktorielle interventionsprogrammer, der omfatter vurdering af risikofaktorer, screening, identifikation af årsagerne ved hjælp af diagnostiske flowdiagrammer og passende interventioner, har vist sig at være effektive , og de er nyttige til at identificere årsagerne til fald hos ældre mennesker. Dette emne er obligatorisk for ældre patienter med henblik på at fjerne risikofaktorer og opbygge et korrekt forebyggelsesprogram. Desværre fandt vi, at kun tidligere synkope og højere GDS-score var prædiktive faktorer for uforklarlige fald. Derfor skal alle patienter med faldrelaterede skader evalueres for den mulige faldårsag. En nyere metaanalyse viste, at en multifaktoriel vurdering og en målrettet intervention hos patienter med skadesrelaterede fald ikke reducerer gentagne fald, hvorimod det samme program synes at være effektivt hos patienter, der falder uden at få en skade .

I vores “falder”-kohorte, som vist i tabel 3, tog vores patienter et stort antal antihypertensive lægemidler (60,1 %), som er velkendte risikofaktorer for fald og synkope . I en multivariat analyse er en tidligere synkope en prædiktor for uforklarlige fald, mens det er en negativ prædiktor for utilsigtede fald. Vi kan spekulere i, at uforklarlige fald kan være forårsaget af synkope oftere, end det normalt tages i betragtning i klinisk praksis.

Vores undersøgelse viser behovet for at undersøge patienter med fald dybt og korrekt i begyndelsen af historien (f.eks. når de indlægges på den ortopædkirurgiske afdeling på grund af faldet). Desværre er dette i øjeblikket meget vanskeligt at opnå på grund af kulturelle og organisatoriske problemer. Der kan gennemføres fremtidige undersøgelser for at evaluere den korrekte strategi for patienter med uforklarlige fald, sandsynligvis i en postakut indstilling som f.eks. en rehabiliteringsafdeling.

En begrænsning ved denne undersøgelse er det observationelle design og fraværet af en aktiv “forebyggelses- og behandlingstid”. I litteraturen er det velkendt, at tilstedeværelsen af et team, der anvender omfattende geriatrisk vurdering og rehabilitering, herunder forebyggelse, opdagelse og behandling af faldrisikofaktorer, med succes kan forebygge indlagte fald og skader, selv hos dem med demens ; denne gruppe af gamle patienter har den højeste risiko for at udvikle postoperative komplikationer som delirium .

Sammenfattende viser alle disse data, at patienter, der indlægges på ortopædkirurgiske afdelinger efter en faldrelateret skade, er skrøbelige og ramt af alvorlig komorbiditet, og at uforklarlige fald er hyppige hos disse patienter. Disse resultater understreger den absolut relevante rolle, som geriatrisk evaluering og intervention spiller for ældre patienter, der er indlagt på ortopædkirurgiske afdelinger. Der er behov for yderligere undersøgelser for at evaluere virkningen af den diagnostiske protokol hos patienter med uforklarlige fald.

Bilag

Centrer og investigatorer, der deltog i undersøgelsen

(1)Firenze, Synkope Unit, Department of Geriatric Cardiology, University of Florence og Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Investigatorer: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione og Martina Rafanelli.(2)Modena, lærestol for geriatriker, universitetet i Modena og Reggio Emilia: Chiara Mussi og Gianfranco Salvioli.(3)Trento, afdeling for geriatri, Santa Chiara-hospitalet: Gabriele Noro og Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, afdeling for geriatri, Santa Maria Nuova Hospital: Loredana Ghirelli.(5)Napoli, afdeling for geriatri, Federico II Universitet: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia og Franco Rengo.(6)Grosseto, Geriatrikafdelingen: Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, Geriatrikafdelingen: Paolo Cavagnaro.

Anerkendelse

Denne artikel er udarbejdet på vegne af den italienske gruppe for synkope hos ældre under det italienske selskab for gerontologi (GIS-gruppen).