En 70-årig mand undersøges for en vedvarende leukocytose. Han blev indlagt på hospitalet for 10 dage siden for en alvorlig eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom. Han var intuberet i 3 dage, blev diagnosticeret med en venstre underlapspneumoni og blev behandlet med antibiotika. Hans antal hvide blodlegemer ved indlæggelsen var 20.000 pr. mcL. Det faldt så lavt som 15.000 på dag 6, men er nu 25.000, med 23.000 polymorphonukleære leukocytter (10 % båndformer). Han får oral prednison 15 mg en gang dagligt. Røntgenbilleder af brystet viser ingen infiltrater. Urinanalyse uden WBC’er.
Hvad er den mest sandsynlige årsag til hans leukocytose?
A) Lungeemboli.
B) Lungeabsces.
C) Perinephric abscess.
D) Prednison.
E) Clostridium difficile-infektion.
CDC/Jennifer Hulsey Det er ikke et ualmindeligt scenarie, hvor din indlagte patient har en stigende WBC uden en klar årsag. Ofte kan patienten godt være i bedring fra den tilstand, som han/hun oprindeligt blev indlagt for, men det stigende WBC-tal er bekymrende og forsinker ofte udskrivelsen. Hvad skal vi tænke på hos den patient, hvis WBC-tal stiger på hospitalet, og årsagen er ikke umiddelbart indlysende?
Den mest sandsynlige diagnose ved ellers uforklarlig leukocytose hos en indlagt patient er C. difficile.
Anna Wanahita, MD, fra St. John Clinic i Tulsa, Okla., og hendes kolleger undersøgte prospektivt 60 patienter, der var indlagt på et VA-hospital, og som havde uforklarlig leukocytose.1 Alle patienter fik sendt afføringsprøver til undersøgelse for C. difficile-toksin; desuden fik 26 indlagte kontrolpatienter uden leukocytose også sendt afføringsprøver til undersøgelse for C. difficile-toksin. I forbindelse med undersøgelsen blev leukocytose defineret som en WBC på mere end 15.000 pr. mcL. Enhver patient, for hvem der blev sendt C. difficile-toksin på grund af klinisk mistanke, og som var positiv, blev udelukket fra undersøgelsesresultaterne.
Næsten 60 % af patienterne med uforklarlig leukocytose (35 ud af 60) havde et positivt C. difficile-toksin sammenlignet med 12 % af kontrollerne (P mindre end 0,001). Mere end halvdelen af patienterne med en positiv C. difficile-test havde leukocytoseudbruddet forud for eventuelle symptomer på colitis. Leukocytosen reagerede på behandling med metronidazol hos 83 % af patienterne med et positivt C. difficile-toksin, og 75 % af de patienter, der havde leukocytose, havde ikke et positivt C. difficile-toksin.
I en anden undersøgelse foretog Mamatha Bulusu og kolleger en retrospektiv undersøgelse af 70 indlagte patienter, der havde diarré og blev testet for C. difficile.2 De evaluerede mønstret for antallet af hvide blodlegemer hos patienter, der var positive og negative for C. difficile-toksin. De gennemsnitlige WBC-tal for C. difficile-positive patienter var 15.800 sammenlignet med 7.700 for de patienter, der var C. difficile-negative (P mindre end .01). De beskrev tre mønstre: et mønster, hvor leukocytose opstod ved diarréens begyndelse; et mønster, hvor uforklarlig leukocytose opstod dage før diarréen; og et mønster, hvor patienter, der blev behandlet for infektion med leukocytose, havde en forværring af deres leukocytose ved diarrésymptomerens begyndelse. Behandling med metronidazol førte til en opløsning af leukocytosen hos alle de C. difficile-positive patienter.
En anden mulighed i dette tilfælde var WBC-forhøjelse på grund af patientens prednison. Prednison kan øge WBC allerede fra den første behandlingsdag.3 Forhøjelsen og hastigheden af stigningen er dosisrelateret. Den vigtige perle er, at steroidinduceret leukocytose indebærer en stigning af polymorfonukleære hvide blodlegemer med en stigning i monocytter og et fald i eosinofile og lymfocytter.
Dr. Douglas S. Paauw
Væsentligt er, at øgede båndformer (større end 6 %) og toksisk granulation sjældent forekommer ved steroidinduceret leukocytose, og tilstedeværelsen af disse træk bør kraftigt tyde på en anden årsag.4
Perle: Paauw er professor i medicin i afdelingen for almen intern medicin ved University of Washington, Seattle, og han er leder af tredje års praktikophold for medicinstuderende ved University of Washington. Kontakt Dr. Paauw på .