Understanding Saphenous Vein Graft Patency

Saphenous Vein var det conduit, der blev anvendt i de første serier af koronarkirurgi, og med undtagelse af revaskularisering af den venstre forreste nedadgående koronararterie er det stadig det mest anvendte conduit.1 Der er flere grunde til dette. For det første er den teknisk set nem at anvende på grund af dens relativt store diameter og vægkarakteristika; for det andet er den rigelig og kan derfor bruges til at udføre flere grafts; for det tredje er den lang og kan nå enhver koronararterie; og for det fjerde er den let at høste. Dens holdbarhed og levetid er dog ikke ideel. Et år efter koronarkirurgi svigter 10-20 % af saphenous vein grafts.2-4 Fra 1 til 5 år svigter yderligere 5-10 %, og fra 6 til 10 år svigter yderligere 20-25 %.5 Efter 10 år er kun ca. halvdelen af saphenusvenetransplantationerne patenterede, og af disse er kun halvdelen fri for angiografisk arteriosklerose.6

Artikel se s 280

Saphenusvenetransplantationssvigt i løbet af det første år efter operationen skyldes tekniske fejl, trombose og intimal hyperplasi. Alle saphenous vein grafts oplever endothelskader under høst og første eksponering for arterielt tryk. Denne intimalskade fører til trombocytadskillelse, som kan resultere i transplantattrombose og akut okklusion. Trombocytternes vedhæftning til intimaloverfladen er også den første begivenhed i udviklingen af intimal hyperplasi. Efter at blodpladerne har klæbet sig fast til intima, frigiver de mitogene proteiner og stimulerer migrationen af glatte muskelceller, hvilket resulterer i intimal proliferation og hyperplasi.7-11 Efter et år efter operationen er arteriosklerose ansvarlig for yderligere svigt af saphena venetransplantatet.12,13 Murale tromber og intimal hyperplasi er de tidlige stadier af arteriosklerose ved venekrafttransplantater.4,12 Med tiden bliver lipid inkorporeret i disse områder med intimal hyperplasi, hvilket resulterer i arteriosklerotisk plaque og i sidste ende stenose eller okklusion af transplantatet.8,13-15

Studie

I det aktuelle nummer af Circulation sammenlignede Mehta og kolleger 1 års svigt af saphenous vein graft (defineret som ≥75% angiografisk stenose eller okklusion) og 5 års kliniske hændelser (sammensat af død, myokardieinfarkt, eller gentagen revaskularisering) blandt patienter i det randomiserede forsøg Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV, som fik saphenous vein grafts med enten enkelt eller flere distale anastomoser under koronar bypass-kirurgi.16 De vigtigste resultater var (1) at der var større sandsynlighed for, at sapheneusvenetransplantater med flere distale anastomoser fejlede efter 1 år, og (2) at den kliniske hændelsesfrekvens efter 5 år var højere hos patienter, der modtog sapheneusvenetransplantater med flere distale anastomoser. Forfatterne konkluderer, at når det er muligt, bør saphenous vein grafts udføres med enkelte distale anastomoser.

Denne undersøgelse har flere styrker. For det første blev angiografi udført systematisk, uafhængigt af klinisk status. De fleste undersøgelser, der sammenligner koronar bypass graft-patency, er observationelle og opportunistiske.2,17 Data om graft-patency fra disse undersøgelser er indhentet fra patienter, der gennemgår angiografi på kliniske indikationer, sædvanligvis tilbagevendende iskæmi. Dette vil give lavere graftgennemgangsprocenter en skævhed. For det andet var der tale om en stor multicenterundersøgelse med graftdata fra >107 amerikanske steder. De fleste rapporter om graftgennemgang stammer fra små enkeltcenterstudier. For det tredje vendte et stort antal patienter tilbage til angiografi efter 12 til 18 måneder, og for det fjerde vendte en stor del af de patienter, der var planlagt til opfølgende angiografi, faktisk tilbage til den.

Fundene i denne undersøgelse giver kirurgisk mening. Teknisk svigt er en kendt årsag til tidlig svigt af bypass-grafts, og saphenous vein grafts med flere distale anastomoser giver større mulighed for tekniske uheld. Hver anastomose skal udføres perfekt, og længden og ligningen af det sapheneøse venekrafttransplantat mellem hver distal anastomose skal vurderes korrekt for at forhindre transplantatsvigt. Det kan være vanskeligt at opnå den rette længde og beliggenhed på grund af ændringer i hjertets størrelse og længden af saphenusvenetransplantatet. Under en operation med hjertestop med pumpe er hjertet slapt og tomt, så de distale anastomoser kan anlægges. Venen er også trykløs og kontraheret. Efter afvænning fra kardiopulmonal bypass øges det fyldte hjerte i størrelse, og det tryksatte saphenous venetransplantat øges i længde. Der skal tages hensyn til disse ændringer for at forhindre knæk (hvis transplantatet er for langt) eller udfladning (hvis transplantatet er for kort) af saphenus-vene-transplantatet. Selv om det også er vigtigt at få transplantatlængden korrekt for saphenus-vene-transplantater med enkelt anastomoser, giver den relativt lange transplantatlængde mellem de aortaproximale anastomoser og de distale koronaranastomoser mulighed for en større fejlmargin i længden, før transplantatet knækker eller flader ud. De kortere afstande mellem distale anastomoser i sapheneus venekrafttransplantater med flere distale anastomoser resulterer i en meget mindre tolerance over for fejl i vurderingen af transplantatlængden.

Det er også konsekvent, at den kliniske hændelsesfrekvens af død, myokardieinfarkt eller gentagen revaskularisering var højere hos patienter, der havde sapheneus venekrafttransplantater med flere distale anastomoser. Effektiviteten af koronar bypass-kirurgi er direkte relateret til graftgennemgang.3 Da graftsvigt var højere i sapheneusvenetransplantater med flere distale anastomoser, ville man forvente, at de kliniske resultater ville være dårligere hos patienter med sapheneusvenetransplantater med flere distale anastomoser.

Denne undersøgelse har også flere svagheder. Selv om de angiografiske og kliniske resultater stammer fra patienter, der er indskrevet i den randomiserede PREVENT IV-undersøgelse, er denne delundersøgelse observationel. Beslutningen om, hvorvidt der blev anvendt et enkelt saphenous vein graft til revaskularisering af én koronararterie eller flere koronararterier, blev overladt til kirurgens skøn. Patienterne blev ikke tilfældigt tildelt til at modtage saphenous vein grafts med enten enkelt eller flere distale anastomoser. Der blev anvendt en begrænset multivariat analyse for at tage højde for forskelle i patientfaktorer, der kan have forklaret forskellene i de 2 grupper; mange faktorer er imidlertid vanskelige at justere for, og nogle af dem ville sandsynligvis påvirke en kirurgs beslutning om, hvorvidt der skal udføres enkelt eller flere distale anastomoser med et enkelt saphenus venekrafttransplantat.

To situationer, hvor der fortrinsvis anvendes enkelt saphenous vein grafts med multiple distale anastomoser, er, når der er begrænset saphenous vein, og når der er dårlige distale koronararteriemål. Vena saphena er ofte begrænset og af dårlig kvalitet hos patienter med enten store varicoserede eller små skleroserede saphena vener. Hos disse patienter er det muligt at finde segmenter, der er brugbare, selv om det meste af deres vene ikke er egnet. I disse situationer kan det være nødvendigt at udføre flere distale anastomoser med de bedste segmenter af saphenusvenen. Selv om denne vene er anvendelig, er den ofte ikke ideel. Disse mindre end ideelle vener er tilbøjelige til at fejle i forbindelse med transplantatet, og denne praksis forventes at være en bias imod patenteringen af saphenusvenetransplantater med flere distale anastomoser.

Sådan vil en kirurg, når koronararterierne er små med dårlig afstrømning, for at forbedre transplantatpatenteringen foretrække at udføre flere distale anastomoser med et enkelt transplantat for at forbedre transplantatpatenteringen. Det antages, at ved at sekventere flere små koronararterier med dårlig afstrømning kan bypass-transplantatets blodgennemstrømning maksimeres, hvilket resulterer i et bypass-transplantat, som har større sandsynlighed for at forblive åbent end individuelle transplantater. Dette ville også være en bias mod saphenous vein grafts med flere distale anastomoser, fordi bypass grafts til koronararterier med dårlig afstrømning har lavere patenterbarhed.

Mehta og kolleger justerede for målkar og graftkvalitet i analysen og rapporterede lignende resultater i de 2 grupper. Det er imidlertid usandsynligt, at der kan justeres fuldstændigt for den kirurgiske bias, der består i at anvende sekventielle grafts, når ledningen er begrænset og koronararteriernes mål er dårlige, og den bidrog sandsynligvis til en del af den lavere patencitet, der blev observeret i saphenous vein grafts med flere distale anastomoser. Den højere kliniske hændelsesrate efter 5 år kan også til dels skyldes de patientkarakteristika, der er forbundet med kirurgens bias til at anvende grafts med flere distale anastomoser.

En vigtig faktor, der påvirker bypassgraft-patency, er målet for koronararterien. Bypass-grafts udført til den venstre anteriore descenderende koronararterie har den bedste patency; de, der udføres til diagonale, circumflexe grene og den posteriore descenderende arterie, har en intermediær patency; og de, der udføres til den højre hovedkoronararterie, har den dårligste patency.17,18 Mehta og kolleger nævner ikke justering af graft-patency efter målkar, der er podet. Dette kan skyldes, at det kan være vanskeligt at bedømme grafts med flere distale anastomoser. Andre vigtige patientkarakteristika og faktorer, som der ikke er justeret for i deres analyse af transplantationsfejl, omfatter køn, diabetes mellitus, patientens alder, kirurg og institution. Kvinder, patienter med diabetes og yngre patienter har vist sig at have en lavere gennemskæring af bypass-grafts,2 og individuelle kirurgers eller institutioners bias i retning af enkelt eller sekventiel saphenusvenetransplantation kan have bidraget til deres resultater.

Det er vigtigt at overveje den sekventielle transplantationsteknik, når man vurderer gennemskæring af saphenusvenetransplantater med flere distale anastomoser. Man mener, at de bedste sekventielle graft-patencer opnås ved at placere den sidste distale anastomose af det sekventielle graft til den koronararterie med størst afstrømning. Mindre koronararterier med dårlig afstrømning anastomoseres til transplantatet mere proximalt. Denne teknik sikrer den største mængde blodgennemstrømning i hele transplantatet og øger derfor sandsynligheden for, at hele transplantatet forbliver åbent. Denne metode står i modsætning til en metode, hvor de små koronararterier med dårlig afstrømning anastomoseres i den distale ende af det sekventielle transplantat. Med denne teknik vil blodgennemstrømningen distalt være lav, hvilket øger sandsynligheden for, at transplantatet svigter. I denne undersøgelse er der ikke taget hensyn til, hvordan disse forskellige teknikker påvirker patenteringen af saphenous vein grafts med flere distale anastomoser. Det ville derfor være interessant, hvis dataene tillod forfatterne at gøre det, at udføre en hierarkisk blandet modelanalyse, der startede med individuelle distale anastomoser (koronarkar, anastomosens position i sekvensen – begyndende med terminal ende-til-side og bagud langs kanalen – koronarkarets kvalitet ved anastomosen og graden af stenose ved 1-års angiografi). Det næste niveau i hierarkiet ville være hver enkelt kanal (enkelt eller flere distale), derefter patienten og derefter kirurgen/institutionen. Denne analysestrategi ville undgå at straffe et helt sekventielt graft for stenose af f.eks. det første og mindste kar i sekvensen og ville tilføje vigtige oplysninger til vores forståelse af sekventielt grafts patenterbarhed.

Kliniske konklusioner

Denne undersøgelse af Mehta og kolleger er sammen med tidligere publikationer fra PREVENT IV-forsøget en beroligende påmindelse om akilleshælen for saphenusvenetransplantater – deres mindre end ideelle patenterbarhedsprocent. I den foreliggende undersøgelse bliver vi mindet om nødvendigheden af at udføre teknisk perfekt koronar bypass-kirurgi. Uanset om saphenous vein grafts udføres med enkelte eller flere distale anastomoser, skal de udføres teknisk perfekt, idet man skal være omhyggelig med at få anastomoserne, graftlængderne og -længderne og -lagene korrekt.

Og på trods af, at PREVENT IV er et moderne forsøg med moderne kirurgiske teknikker og medicin, er fiaskoen på saphenous vein grafts blandt de højeste, der nogensinde er rapporteret, med en 1-års fiasko på 40-50 %. Dette er alarmerende og antyder, at der ud over teknisk ekspertise inden for bypass-grafting skal gøres yderligere fremskridt med hensyn til at forebygge både intimal skade under venepåtagning og eksponering for arterielt tryk samt trombocytadskillelse og den deraf følgende indflydelse på udviklingen af intimal hyperplasi og åreforkalkning.

Disse resultater understreger også overanvendelsen af saphenous vein grafts og underanvendelsen af arterielle grafts i koronarkirurgi i USA. Interne thorakale arterietransplantater blev kun anvendt hos 92 % af patienterne i dette forsøg og hos kun 90 % af dem, der fik foretaget saphenous venetransplantater med flere distale anastomoser. Dette er på trods af de rapporterede kliniske fordele ved enkelt og bilateral intern thorakal arteriegrafting,19-21 som følge af deres overlegne patency sammenlignet med saphenous vein grafts.2,22 I USA får 95 % af de patienter, der undergår primær koronar kirurgi, enkelt intern thorakal arteriegrafting, og kun 4 % får bilateral intern thorakal arteriegrafting (Society of Thoracic Surgeons Database). For yderligere at forbedre resultaterne af koronarkirurgi bør der foretages flere arterielle transplantationer.

Oplysninger

Ingen.

Fodnoter