Valg af intravenøse væsker til håndtering af væsketab hos kritisk syge patienter

Introduktion

Intravenøs (IV) væskeerstatning er en af de mest almindelige behandlinger, der administreres på intensivafdelinger og andre intensivplejeområder (Myburgh og Mythen, 2013). Der anvendes tre typer væsker: krystalloider, kolloider og blodprodukter; det er vores erfaring, at deres anvendelse varierer mellem hospitaler og praktiserende læger. Det er vigtigt, at sygeplejersker forstår de forskellige typer væsker, deres virkningsmekanismer og bivirkninger. Denne artikel indeholder vigtige oplysninger om væskeresusciation på intensivafdelingen.

Væsketab

Væsketab kan føre til hypovolæmi og, hvis det ikke behandles, til døden. Hos akut syge patienter kan væsketabet opstå som følge af ufølsomt og/eller føleligt tab.

Infølsomt væsketab kan ikke altid ses og måles; eksempler herpå er sved, væsketab fra mave-tarmkanalen (f.eks. via reabsorption) og væsketab fra lungerne (tab af H2O via respiration), som kan være op til 800 ml på 24 timer (El-Sharkawy et al, 2017).

Sensibelt væsketab, som kan ses og måles, kan skyldes diarré, opkastninger, blødninger, stort output fra dræn eller stomi, sår eller overdreven diuretikabehandling. Sepsis er en anden årsag til væsketab, da den forårsager et intravaskulært væskeunderskud på grund af vasodilatation, venøs pooling og kapillær lækage (Marx, 2003).

Behandling af væsketab

Akut syge patienter, der oplever væsketab, skal have IV-væske. Når væsketabet er betydeligt, er udskiftning påtrængende, og dette kaldes væskeoplivning. Som med alle lægemiddelbehandlinger skal IV-væsker ordineres korrekt af en læge eller en ikke-medicinsk ordinerende læge. En af sygeplejerskernes opgaver er at sikre, at dette sker i overensstemmelse med organisationens politikker. Hvis patientens tilstand er livstruende, anbefaler National Institute for Health and Care Excellence imidlertid, at sygeplejersker bør kunne starte IV-væsker i henhold til organisationens politik, indtil de er ordineret af en relevant behandler (NICE, 2013).

Indikationer for væskeoplivning

I sin vejledning om IV-væsketerapi hos voksne på hospitaler opregner NICE (2013) følgende kriterier for væskeoplivning:

• Systolisk blodtryk <100mmHg;
• Hjertefrekvens >90 slag pr. minut;
• Kapillær genopfyldningstid >2 sekunder eller periferier kolde at røre ved;
• Respirationsfrekvens >20 vejrtrækninger pr. minut;
• National Early Warning Score ≥5 eller mere;
• Passiv benløftning, der tyder på væskereaktion (boks 1).

For at hjælpe sundhedspersonalet i deres beslutningstagning indeholder NICE-retningslinjen algoritmer for IV-væsketerapi. Algoritmen for væskeoplivning (fig. 1) indeholder tre trin:

• Trin 1: ABCDE-vurdering (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• Trin 2: iværksættelse af behandling – algoritmen angiver, hvor meget væske der skal gives over en bestemt periode; timingen er vigtig: hvis den gives for langsomt, vil genoplivningen være mindre effektiv;
• Trin 3: revurdering.

Det er vigtigt at overvåge patienterne under væskeoplivning. Systemiske observationer bør foretages hyppigt i henhold til organisationens politik. Det er god praksis at tildele overvågningen til en specifik sygeplejerske. Hæmodynamiske observationer bør omfatte blodtryk (BP), hjertefrekvens, hjerterytme, iltmætning og kapillær genopfyldningstid. Hvis patienten har et centralt venekateter på plads, skal det centrale venetryk måles. Respirationsfrekvens og urinproduktion skal også vurderes og registreres. Væskebalancen skal opretholdes eller påbegyndes og registreres nøjagtigt.

Observationerne vil vise tendenser i patientens status, og hvordan patienten reagerer på den behandling, som du har iværksat. De vil også give mulighed for tidlig erkendelse af mulige komplikationer som f.eks. chok. Sygeplejersker skal være i stand til at identificere bivirkningerne af IV-væsker, som omfatter væskeoverbelastning, ødemer og anafylaktisk reaktion. Tidlig erkendelse af komplikationer og bivirkninger er afgørende for at bevare patienternes sikkerhed.

Krystalloider

Krystalloide opløsninger indeholder elektrolytter og glukose. Osmolaritet (boks 2) er en vigtig egenskab ved krystalloider, som kan inddeles i fire undergrupper:

• Isotoniske krystalloider – den mest almindeligt anvendte er natriumklorid 0.9% (normal saltvand);
• Balancerede isotoniske krystalloider – de mest almindeligt anvendte er Ringerlaktat og Hartmann-opløsning;
• Hypotoniske krystalloider, som omfatter dextrose saltvand, 0.33 % NaCl (natriumklorid), 0,45 % NaCl, 2,5 % dextrose, 5 % dextrose og 5 % glukose (en isotonisk væske, som hurtigt metaboliseres og efterlader frit vand, der er hypotonisk).
• Hypertoniske krystalloider, som omfatter 3 % NaCl, 5 % NaCl, 7 % NaCl, 10 % dextrose, 20 % dextrose og 50 % dextrose (Lira og Pinsky, 2014; Gan 2011).

Egenskaber og indikationer

De forskellige typer krystalloider har forskellige egenskaber og vil derfor være hensigtsmæssige i forskellige situationer alt efter årsagen til væsketabet og patientens tilstand.

Isotoniske krystalloider har en natrium- og en kloridkoncentration på 154 mmol/L og en elektrolytkoncentration, der svarer til plasmakoncentrationen. Med isotoniske infusioner er der ikke noget væsentligt væskeskift på tværs af celle- eller vaskulær membran for en normalt hydreret patient (Lira og Pinsky, 2014; Gan, 2011). Disse væsker anvendes normalt til behandling af lavt ekstracellulært væsketab (f.eks. hos en dehydreret patient), ved væskeudfordring eller under væskeoplivning.

Balancerede isotoniske krystalloider indeholder mindre natrium og klorid end natriumklorid 0,9 % (Lira og Pinsky, 2014; Gan, 2011); de indeholder dog kalium, calcium og laktat. De kaldes “balancerede”, fordi deres ioniske sammensætning er tættere på den menneskelige krops plasmaniveauer end andre krystalloider. En postoperativ patient med risiko for væsketab, der fører til elektrolytubalance, vil f.eks. have gavn af afbalancerede krystalloider.

Hypotone krystalloider har en lavere osmolaritet end plasma (Lira og Pinsky, 2014; Gan, 2011), hvilket betyder, at de får væsker til at flytte fra det intravaskulære rum til det intracellulære eller interstitielle rum (Lira og Pinsky, 2014; Gan, 2011). De hjælper også nyrerne med at udskille væsker og elektrolytter og anvendes ofte til patienter med diabetisk ketoacidose.

Hypertoniske krystalloider har en højere elektrolytkoncentration end plasma og trækker derfor væske fra det intracellulære og interstitielle rum til det intravaskulære rum (Lira og Pinsky, 2014; Gan, 2011). De kan anvendes til behandling af patienter med cerebralt ødem.

Bivirkninger og forholdsregler

Isotone krystalloider bør anvendes med forsigtighed hos patienter med hjerte- eller nyresygdom, da der er risiko for væskeoverbelastning. Patienternes natrium- og kloridniveauer skal overvåges regelmæssigt for at undgå hypernatraæmi og hyperchloraæmi.

Den laktat, der er indeholdt i balancerede isotoniske væsker, metaboliseres af leveren til bikarbonat (Adam et al, 2017), så disse væsker bør ikke anvendes til patienter, der ikke kan metabolisere laktat på grund af leversygdom eller laktatacidose; de bør heller ikke administreres til patienter med pH >7,5. De bør anvendes med forsigtighed til patienter med nyresvigt på grund af nyrernes manglende evne til at filtrere kalium. Alle isotoniske krystalloider kan forårsage perifere og pulmonale ødemer.

Hypotoniske krystalloider bør ikke administreres til patienter med risiko for øget intrakranielt tryk, patienter med leversygdom eller patienter med traumer eller forbrændinger, primært fordi disse patienter har brug for at opretholde et godt intravaskulært volumen.

Med hypertoniske krystalloider er de største risici hypernatraæmi og hyperchloraæmi, så disse væsker skal gives langsomt og forsigtigt for at undgå intravaskulær væskeoverbelastning og lungeødem (Adam et al., 2013). Det er også værd at bemærke, at 20 % dextrose er et osmotisk diuretikum. Hypertoniske opløsninger bør ikke gives til patienter med hjertesygdomme, da der er risiko for væskeoverbelastning.

Kolloider

Kolloider indeholder makromolekyler, der øger det vaskulære tryk (onkotisk tryk), hvilket resulterer i plasmavolumenekspansion (PVE) (Lira og Pinsky, 2014; Gan, 2011). De kan inddeles i tre hovedtyper alt efter, hvordan de fremstilles:

• Gelatiner;
• Dextrans;
• Hydroxyethylstivelse (HES).

Gelatiner fremstilles ved hydrolyse af kollagen (kemisk nedbrydning af kollagen som følge af en reaktion med vand). De indeholder også elektrolytter såsom natrium og klorid (Lira og Pinsky, 2014; Gan, 2011). Gelofusine tilhører denne kategori.

Dextrans biosynteseres fra saccharose af leuconostoc-bakterier ved hjælp af enzymet dextrose-sucrase (Gan, 2011; Lira og Pinsky, 2014). Dextrans indeholder natrium og klorid. Eksempler er dextran 40 og dextran 70 (tallene henviser til opløsningernes molekylvægt).

HES syntetiseres fra amylopectin, et vandopløseligt polysaccharid, der stammer fra majs eller sorghum (Lira og Pinsky, 2014, Gan, 2011) og indeholder natrium og klorid. Et eksempel er Voluven.

Egenskaber og indikationer

En vigtig egenskab ved kolloider er deres varighed af PVE, som bestemmes af deres tabshastighed fra det intravaskulære rum, som hovedsageligt sker:

• Gennem den kapillære endothelbarriere til det interstitielle rum;
• Gennem nyrernes glomerulus til urinen (Gan, 2011).

Gelatiner har en PVE på 0,2L efter 90 minutter for en liter administreret liter, hvilket svarer til krystalloider. Dextrans og HES har en PVE på henholdsvis ca. 0,7L og 0,8L for en liter administreret (Gan, 2011). På grund af deres lange PVE anvendes kolloider ofte til patienter, der bløder.

Bivirkninger og forholdsregler

En bemærkelsesværdig virkning af kolloider er hæmodilution, som opstår på grund af den mængde væske, der holdes i det intravaskulære rum. Dette kan påvirke homøostase.

Gelatiner forårsager den mindste forstyrrelse af homøostase, men er blevet forbundet med reducerede niveauer af nogle koagulationsfaktorer (Gan, 2011). HES er de eneste kolloider, der er rapporteret til at producere koagulopati og en stigning i blodtab efter kirurgi (Gan, 2011). Dextrans, som er effektive antitrombotiske midler, er forbundet med en mere betydelig homøostatisk forstyrrelse (Gan, 2011).

Anafylaktiske reaktioner er beskrevet med alle kolloider; forekomsten af alvorlige reaktioner synes at være højere med gelatiner. Kolloider, især HES, synes også at påvirke nyrefunktionen (Niemi et al, 2010).

Blodprodukter

Blodprodukter, der anvendes til væsketerapi, omfatter bl.a:

• Røde blodlegemer – en af blodets komponenter; de udvindes af fuldblod ved centrifugering (Dean, 2005);
• Frisk frosset plasma (FFP) – den flydende del af blodet; det indeholder alle opløselige koagulationsfaktorer, herunder faktor V og VIII (Prowle et al., 2010; O’Shaughnessy et al., 2004);
• Kryoprecipitat – indeholder en koncentreret undergruppe af FFP-komponenter, herunder fibrinogen, faktor VIII, von Willebrand-faktor og faktor XIII (Curry et al, 2015);
• Plader – en af blodets komponenter; en enkelt trombocytenhed stammer fra en enhed fuldblod og bør anvendes inden for fem dage (Kaufman et al, 2015);
• Albumin – et protein, der syntetiseres af leveren.

Egenskaber og indikationer

Røde blodlegemer kan administreres for at opretholde et acceptabelt hæmoglobinniveau og blodvolumen hos patienter med blodtab og derved sikre en god ilttilførsel.

FFP administreres i særlige tilfælde, såsom leversygdom, alvorlig infektion eller dissemineret intravaskulær koagulation (Adam et al, 2017).

Tiplader stopper blødning, så de kan administreres til patienter, der bløder (eller har høj risiko for blødning) og/eller rapporterer et lavt antal blodplader.

Albumin har plasmaekspanderende egenskaber (Barron et al., 2014) og øger også det vaskulære tryk (Wiedermann et al., 2010). Det kan f.eks. bruges til at kompensere for væsketab fra et ascitesdræn.

Bivirkninger og forholdsregler

En transfusion af blodprodukter vil øge jern- og kaliumniveauet. Alle blodprodukter skal administreres i henhold til de organisatoriske protokoller; man skal være opmærksom på risikoen for anafylaktiske reaktioner, og det skal nøje kontrolleres, om produktet er kompatibelt med patientens blodgruppe.

Inkonklusiv evidens

Det store antal undersøgelser, der er offentliggjort om IV-væskebehandling, viser vigtigheden af emnet, men evidensen er inkonsekvent, især i spørgsmålet om, hvorvidt der skal administreres krystalloider eller kolloider (Perel og Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) fandt ingen forskel med hensyn til dødelighed mellem kolloider og krystalloider efter 28 dage, selv om kolloider syntes bedre end krystalloider efter 90 dage med hensyn til patientresultater. Nogle få undersøgelser rapporterede ingen beviser for fordele ved at anvende kolloider i stedet for krystalloider (Lira og Pinsky, 2014; Myburgh og Mythen, 2013; Perl et al, 2007) og fremhævede, at det var vanskeligt at retfærdiggøre brugen af kolloider på grund af deres høje omkostninger.

Derimod viste andre undersøgelser en stigning i dødeligheden ved brug af kolloider (Taylor og Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Andre igen viste, at kolloider øgede risikoen for akut nyreskade og behovet for nyreerstatningsterapi (Mutter et al, 2013; Myburgh og Mythen, 2013; Taylor og Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

Mens de ovennævnte undersøgelser tyder på, at kolloider er mindre sikre end krystalloider under genoplivning, er krystalloider ikke ufarlige og har bivirkninger (Myburgh og Mythen, 2013). De fleste af disse undersøgelser rejser spørgsmålet om sikkerheden ved kolloider, især HES; gelatiner er blevet mindre undersøgt end HES, og deres sikkerhed kan ikke bekræftes (Thomas-Rueddel et al, 2012).

Med denne mangel på afgørende beviser giver NICE 2013-vejledningen klare anvisninger på, hvordan væsketab skal behandles hos kritisk syge patienter. Sygeplejersker bør henvise til vejledningen og eventuelle lokale protokoller og politikker. Casescenariet i boks 3 beskriver en patient, som havde brug for væsketerapi for at opretholde sit blodtryk. Ved at udvikle deres viden om og forståelse af de forskellige typer væsker og deres virkninger på den menneskelige krop kan sygeplejersker forbedre deres evne til at tilbyde evidensbaseret pleje.