Impingement-test
Impingement-tegnet fremkommer ved at skubbe den større tuberositet opad mod det nederste aspekt af acromion først i forreste fleksion, dernæst i abduktion og intern rotation og endelig i abduktion og ekstern rotation.1i2 Testen er positiv, når den er smertefuld, og bør ophæves med lokalbedøvelse under acromionets forreste kant.
Adduktionstest
Smerter i det akromioklavikulære led forværres ved tvungen adduktion af skulderen med armen i 90 graders fleksion (Figur 2.14). Denne test kan dog også være smertefuld hos patienter med subakromial impingement. En anden test er aktiv adduktion af skulderen med armen hængende tæt til siden (figur 2.13). Yderligere bevis for acromioklavikulær dysfunktion kan opnås ved at gentage testene efter injektion af 1-2 ml 1 procent lignocain (US: lidocain) i acromioklavikulærleddet.
Figur 2.13 Smerter i acromioklavikulærleddet kan også findes ved adduktion i ekstension.
Figur 2.14 Smerter i akromioklavikulærleddet forværres ved adduktion af skulderen med armen i 90 graders fleksion.
Anterior apprehension test
Patienten undersøges siddende (eller hvis den er bedøvet, før artroskopi, liggende). Problemskulderen abduceres passivt til 90 grader og roteres derefter passivt eksternt af undersøgeren til fuld ekstern rotation. Armen skubbes derefter ind i den fuldt belastede stilling, mens patientens ansigt undersøges for ængstelse. Den normale skulder undersøges til sammenligning.
Skift- og belastningstest
Under anæstesi bringes skulderen i “foruroligende stilling” og belastes kraftigt for at fremkalde subluxation eller åbenlys dislokation. Der påføres derefter en aksial belastning ned langs humerusskaftet på glenoidet, og den abducerede arm bringes fremad i bøjet stilling, hvilket udøver en bagudrettet forskydningskraft på humerushovedet. Hvis humerushovedet var subluxeret i apprehensionspositionen, vil “load and shift”-testen give et klonk, når skulderen flyttes på samme måde som Ortolani-testen ved kongenital dislokation af hoften (CDH)
Instabilitetstest
Disse test er vigtige for alle patienter under 40 år med skuldersmerter og bør udføres ikke kun på ambulatoriet, men også før enhver skulderartroskopi, når patienten er bedøvet og helt afslappet.
Anterior drawer test
For at undersøge højre skulder står kirurgen bag den siddende patient og tager fat om skulderbæltet med venstre hånd, idet fingrene foran holder om clavicula og coracoid, og tommelfingeren låses over bagsiden af scapulaens rygsøjle. Den højre hånd griber derefter fat om det proximale humerus og overfører med kraft humerus fremad og bagud. Overdreven slaphed vurderes mod den modsatte side.
Sulcus-tegnet
Patienten (som regel en kvinde, da dette er en test for multidirektionel instabilitet) sidder med armene hængende ned på begge sider af stolen og bliver bedt om at slappe af. Undersøgeren udøver nedadgående trækkraft på armen ved at holde håndleddet og distrahere armen nedad fast, men ikke groft. Hvis skulderen er indvendigt ustabil, vil der opstå en sulcus mellem acromion og humerushovedet (Figur 2.15). Denne sulcus er både synlig og palpabel. Patienten med et positivt sulcus-tegn bør undersøges for generaliseret ledslaksitet.
Figur 2.15 Sulcus-tegnet: Inferior trækkraft på armen hos patienter med multidirektionel instabilitet fører til fremkomsten af en sulcus mellem acromion og humerushovedet.
Posterior stress test
Patienten undersøges liggende på ryggen (Figur 2.16). Armen bringes til 95 graders elevation i fleksion. Ved undersøgelse af en højre skulder placeres kirurgens venstre hånd bag det glenohumerale led – dvs. under skulderbladet – bag det glenohumerale led. Humerushovedet skubbes derefter bagud ved at holde albuen med kirurgens højre hånd og påføre en aksial belastning nedad humerus, idet man forsøger at skubbe humerushovedet bagud ud af leddet. Hvis leddet er ustabilt bagtil, vil det subluxere på dette tidspunkt, og dette kan påvises med undersøgerens venstre hånd. Det kan dog ikke nødvendigvis opfanges på dette tidspunkt.
Den kompressive belastning, der påføres nedad humerusskaftet, bringes nu rundt til en position med 90 graders abduktion. Hvis skulderen var subluxeret, vil den på dette tidspunkt blive flyttet med et klonk ligesom ved “load and shift”-testen. Der er en reel risiko for at frembringe en frank dislokation med den anteriore og posteriore stresstest, hvilket ikke har nogen betydning hos den bedøvede patient, men er meget pinligt i ambulatoriet, især hvis den ikke kan relokaliseres!
Figur 2.16a og b Posterior stresstest: Med patienten liggende på ryggen skubbes humerus ud af ryggen i en sublukseret position. Der påføres derefter belastning på leddet, og humerus bringes fra 90 graders fleksion til 90 graders abduktion, hvilket vil reducere subluxationen med et palpabelt ryk.
Neurologisk vurdering
Endeligt bør patienten få foretaget en hurtig neurologisk vurdering af resten af armen, og pulser og perifer perfusion bør noteres. Hvis der påvises unormal neurologi, f.eks. ved mistanke om suprascapular nerve entrapment, bør der tilrådes neurofysiologisk testning. Billeddannelse behandles i kapitel 3.