2021 ACA-Out-of-Pocket-Höchstbeträge, ESR-Strafzahlungen, weitere Änderungen

HHS bestimmt die jährliche Anpassung der ACA-internen OOP-Höchstbeträge und ESR-Bewertungen. Das HHS passt diese Parameter anhand des „Prämienanpassungsprozentsatzes“ an, der das Wachstum der durchschnittlichen Pro-Kopf-Prämie für private Krankenversicherungen seit 2013 widerspiegelt. Der endgültige Prozentsatz der Beitragsanpassung für 2021 beträgt 1,3542376277.

2021 ACA-interne OOP-Höchstbeträge

Unter Verwendung des endgültigen Prozentsatzes für die Beitragsanpassung lauten die ACA-internen OOP-Höchstbeträge 2021 für EHB im Rahmen von Gruppengesundheitsplänen ohne Bestandsschutz wie folgt:

• Selbstversicherung: $8.550
  • Dieser Betrag ist auch der eingebettete individuelle OOP-Höchstbetrag für die Familienversicherung. Selbstversicherte und in großen Gruppen versicherte Krankenversicherungspläne ohne Bestandsschutz müssen einen individuellen, netzinternen OOP-Höchstbetrag in jede Versicherungsstufe einbetten, die über die Selbstversicherung hinausgeht und einen Familien-OOP-Höchstbetrag aufweist, der über dem vom ACA vorgeschriebenen OOP-Höchstbetrag für die Selbstversicherung liegt.
• Andere Deckung als Selbstversicherung: $17.100

Diese Zahlen stellen eine Erhöhung um 4,9 % gegenüber den OOP-Höchstbeträgen für 2020 von $8.150 (Selbstversicherung) und $16.300 (andere) dar. Die Grenzwerte gelten für alle OOP-Kosten für netzinterne EHB, die von nicht grandfathered Plänen bereitgestellt werden.

Wie der IRS im Mai bekannt gab (Rev. Proc. 2020-32), haben hochabzugsfähige Gesundheitspläne (HDHPs), die sich für die Zusammenarbeit mit Gesundheitssparkonten (HSAs) qualifizieren, 2021 netzinterne OOP-Höchstbeträge – 7.000 $ für Selbstzahler und 14.000 $ für andere Deckungen -, die unter den ACA-Grenzwerten liegen.

Prognose der ESR-Bewertungen für 2021

Der Prämienanpassungsfaktor wird auch zur Anpassung des erforderlichen Beitragsprozentsatzes angewandt, den Arbeitgeber verwenden, um die Erschwinglichkeit des Versicherungsschutzes für die Einhaltung der ESR zu bestimmen. Obwohl der IRS die angepassten Beträge für 2021 noch nicht offiziell bekannt gegeben hat, hat Mercer unter Anwendung des endgültigen Prozentsatzes für die Prämienanpassung die ESR-Bewertungen für 2021 hochgerechnet:

• Arbeitgeber, die keine Deckung anbieten: $2.700 pro Vollzeitbeschäftigtem (eine Erhöhung um 5,1 % gegenüber dem Betrag von $2.570 für 2020)
• Arbeitgeber, die eine Deckung anbieten, die unbezahlbar ist oder keinen Mindestwert hat: $4.060 pro Vollzeitbeschäftigtem, der eine subventionierte Deckung über eine öffentliche Börse erhält (eine Erhöhung um 5.2 % mehr als der Betrag von 3.860 $ für 2020)

Es wird erwartet, dass das IRS die Bemessungsbeträge für 2021 in regelmäßig aktualisierten Q&As (#55) zu den ESR-Anforderungen des ACA bekannt gibt, die auf der Website der Behörde veröffentlicht werden.

Flexibilität bei der Behandlung von Gutscheinen von Arzneimittelherstellern

Die endgültige Bekanntmachung klärt die Behandlung von direkten Kostenreduzierungen von Arzneimittelherstellern, einschließlich Gutscheinen, bei der Verfolgung der ACA-internen OOP-Höchstgrenze im Rahmen von Plänen ohne Bestandsschutz. Sofern das staatliche Recht nichts anderes vorsieht, können Gruppen-Krankenversicherungspläne und -Versicherer jede Form von direkten Kostenreduzierungen, einschließlich Gutscheinen, die Arzneimittelhersteller den Versicherten beim Kauf bestimmter Medikamente anbieten, auf den OOP-Höchstbetrag anrechnen, sind aber nicht dazu verpflichtet. Dies gilt selbst dann, wenn die Herstellerunterstützung ein Medikament betrifft, für das es kein medizinisch geeignetes generisches Äquivalent gibt, wie z. B. ein Spezialmedikament.

Infolgedessen können Pläne und Versicherer flexibel entscheiden, ob sie die Direktunterstützung von Arzneimittelherstellern auf den OOP-Höchstbetrag des ACA anrechnen oder nicht, unabhängig davon, ob ein medizinisch geeignetes generisches Äquivalent verfügbar ist. Dies dürfte einige Bedenken hinsichtlich der Einhaltung der Vorschriften bei so genannten Zuzahlungsakkumulationsprogrammen und anderen Vereinbarungen von Pharmacy Benefit Managern (PBM) zerstreuen, die vor allem zur Bewältigung der steigenden Kosten für Spezialmedikamente entwickelt wurden. Allerdings können andere Bundes- und/oder Landesgesetze die Anwendung der OOP-Höchstbetragsregel einschränken:

• HSA/HDHP-Regeln. Die Anrechnung von Medikamentencoupons auf den OOP-Höchstbetrag für einen HSA-qualifizierenden HDHP wirft Compliance-Probleme auf. Abschnitt 223 der Abgabenordnung und Q&A-9 in der IRS Notice 2004-50 sehen vor, dass HDHPs nur die tatsächlichen wirtschaftlichen Kosten einer Person für eine versicherte Leistung auf den jährlichen Mindestselbstbehalt anrechnen dürfen. Rabattkarten für Arzneimittel schließen den Empfänger jedoch nicht von der HSA-Berechtigung aus, solange die Person die Arzneimittelkosten (nach einem eventuellen Rabatt) und die meisten anderen Gesundheitsausgaben bis zur Erreichung des HDHP-Selbstbehaltes bezahlen muss. Die endgültige HHS-Mitteilung bezieht sich auf diese IRS-Leitlinien und besagt, dass HDHPs Rabatte oder Preisnachlässe von Dritten – sei es von einer Rabattkarte oder einem Arzneimittelcoupon – bei der Feststellung, ob eine Person den Selbstbehalt erfüllt hat, außer Acht lassen müssen. Infolgedessen können Plansponsoren sich dafür entscheiden, dass Arzneimittelgutscheine auf den OOP-Höchstbetrag eines HDHP angerechnet werden, können diese Beträge jedoch nicht auf den jährlichen Selbstbehalt des HDHP anrechnen.
• Staatliche Gesetze. Plansponsoren mit Versicherungsvereinbarungen sollten beachten, dass das Bundesrecht im Allgemeinen strengeren staatlichen Vorschriften in diesem Bereich nicht vorgeht. Einige wenige Staaten verlangen, dass die Versicherer in bestimmten Situationen Arzneimittelgutscheine auf den OOP-Höchstbetrag anrechnen. Einige Staaten können von den Versicherern verlangen, diese Beträge nicht zu berücksichtigen, wenn Generika verfügbar sind. Versicherte Gruppen-Krankenversicherungen müssen sich an das geltende staatliche Recht halten.

Keine neue Mitteilung erforderlich. Unabhängig von der Art und Weise, wie die Pläne Medikamentencoupons auf den OOP-Höchstbetrag anrechnen, fordert HHS die Pläne auf, diese Informationen in den Mitteilungen an die Versicherten deutlich hervorzuheben. Obwohl die HHS-Vorschrift keine neuen Anforderungen an die Erläuterung der Behandlung von Arzneimittelcoupons stellt, gelten wohl die Offenlegungsvorschriften des ERISA sowie alle staatlichen Vorschriften zur Offenlegung von Versicherungsvereinbarungen.

Kostenerstattungsvereinbarungen

Eine Verordnung aus dem Jahr 2019 erlaubt es Arbeitgebern, zwei neue Arten von Kostenerstattungsvereinbarungen (HRAs) zu sponsern: HRAs mit individueller Deckung und HRAs mit ausgenommenen Leistungen. Diese Varianten kommen zu einer dritten Art hinzu, den qualifizierten HRAs für kleine Arbeitgeber (QSEHRAs), die mit dem 21st Century CURES Act (Pub. L. No. 114-255) eingeführt wurden. (Einzelheiten zu den QSEHRA-Anforderungen finden Sie in der IRS Notice 2017-67.)

Die Regierung hat sich durch Leitlinien und Kontaktaufnahme mit Arbeitgebern darauf konzentriert, wie Arbeitgeber diese neuen HRAs als Mechanismus nutzen können, um bestimmten Arbeitnehmern steuerfreien Versicherungsschutz zu bieten. Anfang dieses Jahres veröffentlichte das HHS eine Anleitung, wie die Bundesstaaten die Erstattung von kurzfristigen, zeitlich begrenzten Versicherungsprämien durch HRAs mit Ausnahmeregelung einschränken können. Das HHS hat auch Webinare für Arbeitgeber über HRAs mit individueller Deckung abgehalten. In der Zwischenzeit ist das IRS für die endgültige Festlegung von Regeln verantwortlich, wie HRAs mit individueller Deckung mit den ESR-Anforderungen des ACA und den Nichtdiskriminierungsregeln für selbstfinanzierte Gruppengesundheitspläne gemäß Abschnitt 105(h) des Internal Revenue Code zusammenwirken.

Die endgültige HHS-Bekanntmachung enthält zwei technische Regeln für HRAs mit ausgenommenen Leistungen, die von staatlichen und lokalen Regierungen gesponsert werden, und für QSEHRAs mit nicht kalenderjährlichen Planjahren.

Bekanntmachung für HRAs mit ausgenommenen Leistungen von staatlichen und lokalen Regierungen

Die 2019er-Vorschriften für HRAs mit ausgenommenen Leistungen weisen darauf hin, dass die bestehenden ERISA-Bekanntmachungsregeln die Information der Teilnehmer über die Funktionsweise dieser neuen Art von HRA erfordern. ERISA gilt jedoch nicht für Pläne, die von staatlichen und kommunalen Arbeitgebern gesponsert werden, so dass für diese Pläne keine Mitteilungspflichten für HRAs mit ausgenommenen Leistungen bestehen. Das HHS hat dieses Versäumnis in der endgültigen Regelung für das Jahr 2021 behoben.

Mit Wirkung für Planjahre, die am oder nach dem 11. Januar 2021 beginnen, müssen staatliche und kommunale Arbeitgeber, die HRAs mit ausgenommenen Leistungen sponsern, ähnliche Mitteilungsanforderungen erfüllen wie die ERISA-Vorschriften. Die Mitteilung muss Informationen über die Anspruchsberechtigung für die HRA mit Ausnahmeleistung, jährliche oder lebenslange Obergrenzen und andere Deckungsgrenzen sowie eine Beschreibung der Leistung enthalten.

Die Pläne müssen die Mitteilung innerhalb von 90 Tagen, nachdem ein Mitarbeiter Teilnehmer geworden ist, und danach jährlich bereitstellen. Das HHS schränkt jedoch die Verwendung elektronischer Zustellungen nicht ein.

Sondereinschreibung für QSHERAs außerhalb des Kalenderjahres

Während HRAs im Allgemeinen als Gruppengesundheitspläne gelten, verbietet das Gesetz ausdrücklich, QSEHRAs als Gruppengesundheitspläne zu behandeln. Infolgedessen gelten die Regeln, die es jedem mit einem HRA mit individueller Deckung, der ein nicht kalenderjährliches Planjahr hat (das an einem anderen Datum als dem 1. Januar beginnt), erlauben, sich außerhalb des normalen Einschreibungszeitraums für eine Einzelversicherung anzumelden, nicht für QSEHRAs.

Die endgültige HHS-Bekanntmachung ändert die bestehenden Regeln für Sondereinschreibungen, so dass Personen und deren Angehörige, die in QSEHRAs mit nicht kalendarischem Planjahr eingeschrieben sind, eine Sondereinschreibung für eine Einzelversicherung vornehmen können – an oder außerhalb der öffentlichen Börsen – die mit dem Startdatum des nicht kalendarischen Planjahres übereinstimmt. Folglich können Personen mit QSEHRAs, deren Planjahr nicht dem Kalenderjahr entspricht, eine besondere Einschreibungsfrist nutzen, um eine andere individuelle Krankenversicherung abzuschließen oder zu wechseln. Dies gilt wahrscheinlich für Planjahre, die 2021 oder später beginnen.

Änderungen der MLR-Berechnungen der Versicherer und der EHB-Berichterstattung der Staaten

Zwei neue Compliance-Verpflichtungen für Versicherer und Staaten könnten indirekte Auswirkungen auf große Arbeitgeber haben. Eine Änderung betrifft die Art und Weise, wie Versicherer Arzneimittelrabatte und andere Preisnachlässe in MLR-Berechnungen berücksichtigen. Die andere Änderung betrifft die Art und Weise, wie Staaten über EHBs und staatlich vorgeschriebene Leistungen berichten.

MLR-Änderung bei PBM-Arzneimittelrabatten

Nach den MLR-Regeln des ACA müssen Versicherer einen Mindestprozentsatz ihrer Prämien für die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen und damit verbundenen Qualitätsaktivitäten ausgeben oder dem Versicherungsnehmer einen Rabatt zahlen. Arbeitgeber, die als Versicherungsnehmer eines versicherten Plans einen Rabatt erhalten, müssen dann bestimmen, ob der Rabatt ein Planvermögen ist, das sie mit den Teilnehmern teilen müssen.

Nach den derzeitigen Vorschriften muss ein Versicherer nur Arzneimittelrabatte oder andere Preisnachlässe, die er erhält und einbehält, melden und von seinen MLR-Ansprüchen abziehen, nicht aber solche, die von seinen PBMs erhalten und einbehalten werden. Nach der endgültigen Bekanntmachung muss ein Versicherer seine MLR um alle Arzneimittelrabatte und andere Preisnachlässe reduzieren, die von PBMs erhalten und einbehalten werden, die Dienstleistungen für den Versicherer erbringen.

Die Versicherer müssen auch die Rabatte und Preisnachlässe, die von PBMs erhalten und einbehalten werden, als Kosten ohne Leistungsanspruch ausweisen. Das HHS schätzt, dass diese Änderung die MLR-Rabatte, die an Einzel- und Arbeitgeber-Versicherungsnehmer gezahlt werden, um mehr als 18 Millionen Dollar pro Jahr erhöhen wird.

Diese Änderungen werden erst im MLR-Berichtsjahr 2022 in Kraft treten (die Berichte werden 2023 eingereicht).

EHB-Berichterstattung

Obwohl die EHB-Regeln nicht für große Arbeitgeberpläne gelten, müssen diese Plansponsoren immer noch einen staatlichen Benchmark-Plan auswählen, um EHBs zu identifizieren, die dem ACA-Verbot von jährlichen und lebenslangen Dollar-Grenzen und den OOP-Höchstbeträgen des Gesetzes für nicht grandfathered Pläne unterliegen. Infolgedessen könnten sich Änderungen der EHB-Vorschriften auf den staatlichen Benchmark-Plan auswirken, den ein großer Arbeitgeber zur Erfüllung seiner ACA-Verpflichtungen verwendet. Darüber hinaus können die Bundesstaaten ihre Benchmark nun von Jahr zu Jahr ändern.

Nach den bestehenden EHB-Regeln gelten vorgeschriebene Leistungen, die sich aus staatlichen Maßnahmen nach dem 31. Dezember 2011 ergeben, nicht als EHBs (selbst wenn sie im Benchmark-Plan eines Bundesstaates enthalten sind), es sei denn, diese Leistungen sind nach Bundesrecht vorgeschrieben. Staaten und Versicherer müssen die zusätzlichen Kosten für diese vorgeschriebenen Leistungen abrechnen und bezahlen.

Um diese Anforderung besser zu verfolgen und die Transparenz zu erhöhen, wird das HHS verlangen, dass die Staaten jährlich berichten, welche vorgeschriebenen Leistungen nicht als EHBs gelten und welche EHBs sind. Die Staaten müssen diese Informationen erstmals bis zum 1. Juli 2021 jährlich an die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) übermitteln. Das CMS wird diese Informationen der Öffentlichkeit auf seiner Website zur Verfügung stellen.

Diese Transparenz kann sich für große Arbeitgeber als hilfreich erweisen, die die CMS-Website konsultieren, um festzustellen, welche Leistungen in den einzelnen Bundesstaaten zu den EHB gehören. Allerdings sind die Informationen auf der CMS-Website nicht immer klar und aktuell. Je nachdem, wie die neue Berichtspflicht umgesetzt wird, könnten Arbeitgeber dadurch bessere Informationen darüber erhalten, welche Leistungen in einem staatlichen Benchmark EHBs sind.

Wertorientierter Einkauf

Die endgültige Bekanntmachung enthält freiwillige Standards zur Förderung wertorientierter Versicherungskonzepte (VBIDs) für qualifizierte Gesundheitspläne (QHPs). Obwohl diese Initiative nur QHP-Versicherer betrifft, sollten sich Arbeitgeber über wertorientierte Modelle informieren, die im Rahmen des Vorstoßes der Trump-Administration für kosteneffiziente Planentwürfe und Transparenz bei Kosten und Deckung verfügbar werden könnten.

VBID-Beispiele. Die Bekanntmachung enthält Beispiele für hochwertige Dienstleistungen und Arzneimittel, deren klinische Wirksamkeit für die meisten Patienten nachgewiesen ist, wie z. B. Blutzuckermessgeräte und Teststreifen für Diabetes, Antidepressiva und Buprenorphin-Naloxon. Das HHS ermutigt die Versicherer, diese hochwertigen Produkte mit einer geringeren oder gar keiner Kostenbeteiligung anzubieten. In der Bekanntmachung werden auch Leistungen mit geringem Wert aufgeführt – wie die Protonenstrahltherapie bei Prostatakrebs, Vitamin-D-Tests und nicht bevorzugte Markenarzneimittel -, bei denen klinische Belege darauf hindeuten, dass nur wenige Verbraucher einen klinischen Nutzen sehen würden. Für diese Leistungen rät das HHS den Versicherern, eine höhere Kostenbeteiligung zu erwägen.

Freiwillige Übernahme. Das HHS ermutigt die Versicherer, VBID-Designs für QHPs zu übernehmen, verlangt dies aber nicht. Die Versicherer haben einen Ermessensspielraum bei der Gestaltung der Kostenbeteiligungsstrukturen, vorbehaltlich der versicherungsmathematischen Wertanforderungen des ACA und der Nichtdiskriminierungsregeln.

Arbeitgeberfragen

Wenn Arbeitgeber mit der Vorbereitung auf das Planjahr 2021 beginnen, sind hier einige Punkte in der endgültigen Bekanntmachung zu berücksichtigen:

• Beachten Sie bei der Plangestaltung und Budgetplanung die ACA-internen OOP-Höchstwerte für 2021.
• Überlegen Sie, wie sich die Flexibilität bei der Abrechnung von Arzneimittelgutscheinen und OOP-Höchstbeträgen auf Ihr derzeitiges Programm für verschreibungspflichtige Arzneimittel auswirkt. Diese Politik zielt darauf ab, die Marktverzerrung zu reduzieren, die entstehen könnte, wenn Rabatte die Teilnehmer dazu bringen, teure Markenmedikamente gegenüber ebenso wirksamen Generika zu wählen. Plansponsoren sollten bei der Entscheidung, ob Gutscheine auf die OOP-Höchstbeträge angerechnet werden sollen, berücksichtigen, wie ihr aktuelles Programm die Verwendung von Generika fördert.
• Plansponsoren, die an Zuzahlungsakkumulationsprogrammen teilnehmen, sollten ein klares Verständnis von deren Funktionsweise haben und dies den Teilnehmern und Begünstigten mitteilen. Für viele Menschen sind die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente eine der größten Ausgaben im Haushalt. Personen, die sich für eine Versicherung entscheiden, brauchen bessere Möglichkeiten, um ihre jährlichen Ausgaben für bestimmte Medikamente zu prognostizieren. Die derzeitige Vorlage für die Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes (SBC) verlangt von den Plänen die Beantwortung der Frage: „Was ist nicht im Out-of-Pocket-Limit enthalten?“ Dies wäre ein guter Ort, um zu erwähnen, ob der Plan Medikamentencoupons auf den OOP-Höchstbetrag und/oder den Selbstbehalt anrechnet oder nicht. Die Arbeitgeber müssen auch die Planunterlagen ändern, um anzugeben, wie Arzneimittelgutscheine behandelt werden.
• Die endgültige Bekanntmachung befasst sich nicht mit indirekten Zahlungen zur Unterstützung von Patienten, wie z. B. Crowdfunding-Beträge, Unterstützung von Herstellern langlebiger medizinischer Geräte oder Erlass medizinischer Schulden. Das HHS hat keine Beweise dafür gefunden, dass diese Formen der Unterstützung die gleichen Marktverzerrungen verursachen wie Medikamentencoupons, aber die Behörde beobachtet Trends. Die Pläne sollten über Dritt- und andere Zahlungen informiert bleiben, die sich auf die Gestaltung des Plans und die Wahl der Versicherten auswirken.
• Staatliche und lokale Regierungspläne mit HRAs mit ausgenommenen Leistungen müssen für Planjahre, die am oder nach dem 11. Januar 2021 beginnen, Mitteilungen über diese HRAs versenden. Sponsoren von QSEHRAs, die nicht kalenderjährlich arbeiten, sollten die Teilnehmer und Begünstigten darauf hinweisen, dass sie in der Lage sein werden, ihre Einzelversicherung auf einer nicht kalenderjährlichen Basis gesondert anzumelden oder zu wechseln, um sie mit dem Planjahr des QSEHRA in Einklang zu bringen.
• Sponsoren von versicherten Plänen sollten erkennen, dass die überarbeiteten MLR-Regeln die Höhe der MLR-Rabatte erhöhen können. Auch ohne die Änderung der MLR-Regeln bedeutet die verbesserte finanzielle Leistung und die Stabilisierung des privaten Versicherungsmarktes, dass die Versicherer in diesem Jahr wahrscheinlich einen Rekordbetrag an MLR-Rabatten auszahlen werden, so ein aktueller Datenhinweis der Kaiser Family Foundation. Arbeitgeber mit versicherten Plänen sollten sich über die Richtlinien des Arbeitsministeriums aus dem Jahr 2011 informieren, wie Rabatte von Anbietern zu behandeln sind, die ERISA-Planvermögen sind. Ähnliche Regeln gelten für die Rabatte oder Rückerstattungen, die einige Versicherer jetzt aufgrund der COVID-19-Pandemie gewähren.
• Pläne sollten ab Ende nächsten Jahres auf aktualisierte CMS-Informationen über staatliche EHB-Benchmarks achten.