Abiotrophia-Bakteriämie bei einem Patienten mit neutropenischem Fieber und Empfindlichkeitstestung von Antimikroben Empfindlichkeitstestung von Abiotrophia-Isolaten

Abstract

Wir berichten über einen Fall von Bakteriämie aufgrund von Abiotrophia-Spezies bei einem Patienten mit neutropenischem Fieber und Krebs, der eine Levofloxacin-Prophylaxe erhielt, gefolgt von einer empirischen Therapie mit Cefepime; Der Organismus war gegen beide Antibiotika resistent. Wir stellen Empfindlichkeitsdaten zu 20 weiteren Blutstromisolaten von Abiotrophia-Spezies zur Verfügung.

Gramm-positive Organismen sind zunehmend eine Ursache für Infektionen bei Patienten mit Neutropenie und Krebs, und jüngste Berichte haben die zunehmende Resistenz dieser Organismen gegen antimikrobielle Mittel dokumentiert. Bei Abiotrophia-Arten handelt es sich um ernährungsbedingt mangelhafte oder variante Streptokokken, die in der Regel bei Patienten mit Endokarditis beschrieben wurden. In einem neueren Bericht wurden diese Organismen jedoch als Ursache für Infektionen bei Patienten mit Neutropenie und Krebs dokumentiert. Wir berichten über einen Fall einer durch eine Abiotrophia-Spezies verursachten Blutbahninfektion bei einem fiebrigen Patienten mit Neutropenie und Krebs, der Breitbandantibiotika erhielt. Der Organismus war resistent gegen Levofloxacin und Cefepime, zwei Antibiotika, die häufig zur Prophylaxe und Behandlung bei dieser Patientengruppe eingesetzt werden. Da es nur wenige Daten über die Empfindlichkeit von Abiotrophia-Spezies gibt, stellen wir Daten über die Empfindlichkeit von weiteren 20 Blutstromisolaten von Abiotrophia-Spezies zur Verfügung.

Fallbericht. Ein 61-jähriger weißer Mann mit Myasthenia gravis entwickelte 10 Tage nach einer Induktionschemotherapie für akute myeloische Leukämie neutropenisches Fieber. Ab dem Tag der Induktion erhielt der Patient eine Prophylaxe mit Levofloxacin, 500 mg einmal täglich oral verabreicht; Acyclovir, 400 mg dreimal täglich oral verabreicht; und Fluconazol, 400 mg einmal täglich oral verabreicht. Er nahm weiterhin Tetracyclin, 250 mg einmal täglich, gegen Rosacea ein. Mit dem Auftreten von neutropenischem Fieber wurde die Behandlung mit Levofloxacin abgesetzt und eine Behandlung mit Cefepime, 2 g zweimal täglich, eingeleitet. Der Befund der körperlichen Untersuchung war unauffällig. Bemerkenswert ist, dass der Patient einen Zentralkatheter ohne Erythem, keine Anzeichen einer Mukositis und keine peripheren Stigmata einer Endokarditis aufwies. Außerdem wurde zum Zeitpunkt der Aufnahme ins Krankenhaus keine Veränderung eines Herzgeräusches festgestellt.

Cefepime wurde erstmals am 10. Tag nach der Chemotherapie wegen neutropenischen Fiebers verabreicht, und Kulturen von Blutproben, die 2 Tage später entnommen wurden, zeigten Wachstum auf dem automatischen Blutkultursystem (BacT/Alert; Organon-Teknika). Die Gram-Färbung ergab gram-positive und gram-variable Kokken in Ketten und Kokkobazillen. Eine Subkultur ergab nur bei Proben, die auf angereichertem Schokoladenagar ausplattiert wurden, Wachstum. Das Vorhandensein einer Abiotrophia-Spezies wurde bestätigt, als der pleomorphe Organismus Satellitenwachstum auf einer Schafsblut-Agarplatte zeigte, die mit Staphylococcus aureus gekreuzt war. Die transthorakale Echokardiographie ergab keine Herzklappenanomalie, und es wurde eine Behandlung mit Vancomycin eingeleitet. Der Patient war zunächst deferentiell, seine Neutropenie hielt jedoch an, und eine Untersuchung ergab eine rezidivierende AML

Fallisolatidentifizierung. Das Fallisolat wurde mit Hilfe des RapID ANA II-Systems (Innovative Diagnostic Systems) und anhand von Differenzialmerkmalen wie der Abhängigkeit von Pyridoxal für das Wachstum, der Produktion von Arginin-Dihydrolase und der Ansäuerung von Trehalose, Laktose und d-Raffinose identifiziert.

Klinische Isolate. Klinische Blutkulturisolate, die zwischen dem 1. Januar 1990 und dem 1. Februar 2000 am University of Texas Health Science Center, San Antonio, gewonnen wurden, wurden mittels In-vitro-Antimikroben-Empfindlichkeitstests analysiert. Die Isolate wurden bis zum Beginn der Tests bei -70°C gelagert.

Broth-Mikrodilutions-Empfindlichkeitstests. Die MHKs verschiedener antimikrobieller Mittel wurden mit der vom National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) für Streptokokken empfohlenen Brühe-Mikrodilutionsmethode bestimmt. Das kationenangepasste Mueller-Hinton-Standardmedium mit 3 % lysiertem Pferdeblut wurde zusätzlich mit 0,001 % Pyridoxal angereichert. Es wurde eine Standard-Inokulumdichte von etwa 5 × 105 cfu/mL verwendet. Die MHKs wurden nach 20-24 Stunden Inkubation bestimmt. Zur Interpretation der MHKs wurden die NCCLS-MHK-Breakpoints für andere Streptokokken als Streptococcus pneumoniae verwendet.

Qualitätskontrollorganismus.S. pneumoniae Stamm ATCC 49619 wurde als Kontrollorganismus unter Verwendung desselben Mediums und derselben Testbedingungen getestet. Er entsprach den akzeptablen Qualitätskontrollbereichen.

Ergebnisse. Das Fallisolat stimmte mit Abiotrophia elegans überein, und zwar aufgrund der Abhängigkeit von Pyridoxal für das Wachstum, des Vorhandenseins von Arginin-Dihydrolase, des Fehlens der Produktion von α- oder β-Galaktosidasen, N-Acetyl-β-Glukosaminidase oder β-Glukosidasen und des Fehlens der Fermentation von Trehalose, Laktose oder Draffinose. Darüber hinaus produzierte der Organismus Pyrrolidonylaminopeptidase und Leucinaminopeptidase. Die MHKs, die mittels Brühe-Mikrodilution für das Fallisolat und die 20 zusätzlichen Blutstromisolate ermittelt wurden, sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Diskussion. Die Identifizierung von Abiotrophia-Spezies kann schwierig sein, da das Aussehen der Gram-Färbung in der Blutkulturbrühe von gramvariablen Kokken bis hin zu gramvariablen pleomorphen bazillären Formen mit eiförmigen Schwellungen, die unregelmäßig entlang des Bazillus verteilt sind, variieren kann. Darüber hinaus wächst der Organismus oft nicht auf Blut- oder Schokoladenagar, da er zusätzliche Nährstoffe benötigt (z. B. Pyridoxal oder Cystein). Die Durchstreuung von Blutagar mit einem grampositiven Organismus wie S. aureus oder mit gramnegativen Organismen oder Hefe versorgt Abiotrophia species mit den erforderlichen Nährstoffen und ermöglicht dem Organismus das Wachstum in Satellitenkolonien. Aufgrund der Wachstumsanforderungen dieses Organismus wird die Empfindlichkeit am besten durch Zugabe von 0,001% Pyridoxalhydrochlorid zur Mikroverdünnungsbrühe getestet.

Unsere Empfindlichkeitsdaten stimmen mit den früher berichteten Daten über die Resistenz von ernährungsbedingten Streptokokken gegen Penicillin, Tetracyclin und Cephalosporine der zweiten oder dritten Generation überein. Darüber hinaus beschreiben wir eine Resistenz gegen Cefepime, Erythromycin, Clindamycin und Meropenem sowie eine mittlere Anfälligkeit gegenüber Chloramphenicol. Die beiden Organismen, die sich als resistent gegen Meropenem erwiesen, wurden in den späteren Jahren der Sammlung (1998 und 2000) isoliert. Diese Organismen waren zusätzlich resistent gegen Cefepime und intermediär empfindlich gegen Cefotaxim. Alle 9 Organismen, die gegen Cefepime resistent waren, wurden in den Jahren 1995-2000 isoliert, und alle waren intermediär empfindlich gegenüber Cefotaxim. Von diesen 9 Isolaten war 1 resistent, 2 waren empfindlich und 6 waren intermediär empfindlich gegenüber Penicillin. Anhand unserer Daten können wir nicht feststellen, ob die Entwicklung der Resistenz gegen Meropenem und Cefepime eine direkte Folge des Antibiotikadrucks war.

Wir berichten außerdem über Abiotrophia elegans, das gegen Levofloxacin resistent ist, ein Befund, der bisher nicht beschrieben wurde. Dieser Organismus war auch gegen Cefepime resistent und wurde von einem Patienten mit Neutropenie isoliert, kurz nachdem der Patient eine 10-tägige Levofloxacin-Prophylaxe erhalten hatte, während der Patient 2 Tage lang mit Cefepime behandelt wurde. Fluorchinolone, Cephalosporine der dritten und vierten Generation und Carbapeneme werden häufig zur Prophylaxe oder als empirische antimikrobielle Therapie nach einer Chemotherapie eingesetzt. Unsere Daten deuten darauf hin, dass diese häufig verwendeten antimikrobiellen Mittel bei einigen Abiotrophia-Spezies versagen oder zur Entwicklung einer Resistenz beitragen können. Dieser Fall und die aktualisierten Empfindlichkeitsdaten liefern Beweise für eine signifikante antimikrobielle Resistenz in dieser Gattung und unterstreichen die Notwendigkeit einer genauen Identifizierung und Empfindlichkeitsprüfung dieses Organismus.