ACAS

Klinische Frage

Reduziert eine Karotis-Endarteriektomie (CEA) und eine aggressive medikamentöse Therapie die Inzidenz von Hirninfarkten über 5 Jahre bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose?

Bottom Line

Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose von 60 % oder mehr, die gute Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff sind, haben ein verringertes 5-Jahres-Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall.

Hauptpunkte

Während die NASCET-Studie den Nutzen der CEA für Patienten mit symptomatischer Karotisstenose aufzeigte, wurde in der Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)-Studie untersucht, ob bei der CEA-Behandlung asymptomatischer Patienten ein Vorteil hinsichtlich Morbidität und Mortalität besteht. ACAS zeigte, dass asymptomatische Patienten mit einer Karotisstenose >60%, die sich einer CEA unterziehen, ein geringeres Risiko für einen kombinierten Endpunkt von ipsilateralem Schlaganfall oder perioperativem Schlaganfall oder Tod über 5 Jahre haben.

Leitlinien

Es wurden keine Leitlinien veröffentlicht, die die Ergebnisse dieser Studie widerspiegeln.

Design

• Studie an 39 Zentren
• Nicht verblindet
• Randomisiert
• N=1,662
  • Aggressive medikamentöse Therapie allein (n=834)
  • Aggressive medikamentöse Therapie + Karotis-Endarteriektomie (n=825)
• Einschluss: Dezember 1987 bis Dezember 1993
• Medianes Follow-up: 2,7 Jahre
• Analyse: Intention-to-treat

Population

Einschlusskriterien

• Alter 40-79
• Kompatible Anamnese und Befunde bei körperlichen und neurologischen Untersuchungen
• Durchführung der erforderlichen Labor- und EKG-Untersuchungen frühestens 3 Monate vor der Randomisierung
• Erreichbarkeit des Patienten und Bereitschaft, 5 Jahre lang beobachtet zu werden
• Gültige Einwilligung nach Aufklärung

Ausschlusskriterien

• Zerebrovaskuläre Ereignisse in der Verteilung der Karotisarterie
• Zerebrovaskuläre Ereignisse in der Verteilung des vertebrobasilären Arteriensystems
• Symptome, die sich auf die kontralaterale Hemisphäre innerhalb der letzten 45 Tage beziehen
• Kontraindikationen für Aspirin
• Erkrankungen, die eine Operation ernsthaft erschweren
• Zustand, der eine weitere Teilnahme verhindern würde, oder die wahrscheinlich zu einer Behinderung oder zum Tod innerhalb von 5 Jahren führen würden)

Grundlegende Merkmale

• Geschlecht: Ungefähr 2 männlich:1 weiblich
• Alter
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Prozentuale Stenose
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Interventionen

• „Aggressive medizinische Therapie“: 325 mg Aspirin täglich oder magensaftresistent und „Modifikation von Schlaganfall-Risikofaktoren“
• „Aggressive medikamentöse Therapie“ plus Karotis-Endarteriektomie

Ergebnisse

Vergleiche sind medikamentös versus chirurgisch

Primäre Ergebnisse

Ipsilateraler Schlaganfall oder ein perioperativer Schlaganfall oder Tod 11.0% vs. 5,1% (p=0,004)

Sekundäre Ergebnisse

Schwerer ipsilateraler Schlaganfall oder ein beliebiger perioperativer schwerer Schlaganfall oder Tod 6,0% vs. 3,4% (p=0,12) Ipsilaterale TIA oder Schlaganfall oder eine beliebige perioperative TIA oder Schlaganfall oder Tod 19,2% vs. 8,2% (p<0,001) Jeder Schlaganfall oder ein beliebiger perioperativer Tod 17.5% vs. 12,4% (p=0,09) Jeder schwere Schlaganfall oder perioperativer Tod 9,1% vs. 6,4% (p=0,26) Jeder Schlaganfall oder Tod 31,9% vs. 25,6% (p=0,08) Jeder schwere Schlaganfall oder Tod 25,5% vs. 20,7% (p=0,16)

Untergruppenanalyse

Reduktion des 5-Jahres-Risikos durch die Operation als Anteil des Risikos in der medizinischen Gruppe

Nach Geschlecht Männer: 0.66 (95% KI: 0,36 bis 0,82) Frauen: 0,17 (95% KI: -0,96 bis 0,65) Nach Alter < 68 Jahre: 0,60 (95% KI: 0,11 bis 0,82) >= 68 Jahre: 0,43 (95% KI: -0,07 bis 0,70) Nach Vorgeschichte Beidseitig asymptomatisch: 0,46 (95% KI: 0,00 bis 0,71) Vorherige kontralaterale Endarteriektomie oder vorherige TIA oder Schlaganfall: 0,65 (95% KI: 0,13 bis 0,86) Einhaltung des Protokolls Patienten, die die zugewiesene Behandlung erhalten: 0,55 (95% KI: 0,23 bis 0,74) Nach Grad der Stenose 60-69,9%: 0,45 (95% KI: -0,70 bis 0,82) 70-79,9%: 0,67 (95% KI: -0,65 bis 0,94) 80-99,9%: 0,45 (95% CI: -2,19 bis 0,91)

Kritikpunkte

• Diese Studie stützte sich stark auf zusammengesetzte Endpunkte für alle Endpunkte, die möglicherweise statistisch nicht streng sind.
• Die „aggressive medizinische Therapie“ bestand 1995 nur aus Aspirin, während moderne klinische Leitlinien die Behandlung von Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen mit einem Statin fordern. Darüber hinaus umfasst die moderne medikamentöse Therapie die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus, aber neuere Medikamente haben ihre Wirksamkeit verbessert, was sich auf die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung auswirken kann.

Finanzierung

• Diese Studie wurde von den National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH, finanziert.
• Es könnte ein Interessenkonflikt bestehen, da die Studie die klinische Wirksamkeit eines chirurgischen Eingriffs durch Gefäßchirurgen untersuchte, während gerade diese Ärzte diejenigen sind, deren Karriere leiden würde, wenn sich die CEA als unterlegen erweisen würde.