ACE-Hemmer- und ARB-Therapie: Praktische Empfehlungen

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Von: Hernan Rincon-Choles, MD, MS

Die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) wird häufig zur Behandlung von Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, chronischen Nierenerkrankungen und koronarer Herzkrankheit mit linksventrikulärer Dysfunktion eingesetzt.

Sind ACE-Hemmer besser als ARB?

ACE-Hemmer sind der Eckpfeiler der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion (HFrEF), bei denen ihre Anwendung mit einer geringeren Morbidität und Sterblichkeit verbunden ist.2,3 Der Einsatz von ARB bei diesen Patienten wird ebenfalls mit einer geringeren Morbidität und Sterblichkeit in Verbindung gebracht4,5; in frühen Vergleichen wurden ACE-Hemmer jedoch als wirksamer bei der Senkung der Inzidenz von Myokardinfarkten, kardiovaskulären Todesfällen und der Gesamtmortalität bei Patienten mit Bluthochdruck, Diabetes und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko6 sowie der Gesamtmortalität bei Patienten mit HFrEF erachtet.7

Diese vermeintliche Überlegenheit der ACE-Hemmer gegenüber den ARB wurde auf eine stärkere gefäßerweiternde Wirkung zurückgeführt, die durch die Hemmung des Abbaus von Bradykinin verursacht wird und zu einem erhöhten Gehalt an Stickstoffmonoxid und vasoaktiven Prostaglandinen führt.8 Eine andere vorgeschlagene Erklärung war, dass, da ARBs Angiotensin-II-AT1-Rezeptoren, nicht aber AT2-Rezeptoren blockieren, die verstärkte Stimulation der deutlich hochregulierten AT2-Rezeptoren in atheromatösen Plaques als Reaktion auf erhöhte Serumspiegel von Angiotensin II schädlich war.6 Daher werden ACE-Hemmer in den meisten Leitlinien als Erstlinientherapie empfohlen, während ARBs als Zweitlinientherapie empfohlen werden, wenn Patienten ACE-Hemmer nicht vertragen.

Die viel diskutierten Unterschiede in den Ergebnissen zwischen ACE-Hemmern und ARBs scheinen jedoch nicht real zu sein und könnten auf einen Generationsunterschied in den Studien zurückzuführen sein.

Die ACE-Hemmer-Studien wurden ein Jahrzehnt früher durchgeführt als die ARB-Studien. Bei indirekten Vergleichen ihrer jeweiligen placebokontrollierten Studien wurde davon ausgegangen, dass die Placebogruppen, die in den beiden Studiengruppen zum Vergleich herangezogen wurden, ähnlich waren.9,10 Tatsächlich ist die Rate der Herz-Kreislauf-Erkrankungen zwischen den Jahrzehnten 1990 bis 2000 und 2000 bis 2010 um fast 50 % zurückgegangen, was wahrscheinlich das Ergebnis aggressiver Primär- und Sekundärpräventionsstrategien in der klinischen Praxis ist, einschließlich Revaskularisierung und lipidsenkender Therapie.10

In der Tat zeigte eine Meta-Regressionsanalyse, dass die Unterschiede zwischen ACE-Hemmern und ARBs im Vergleich zu Placebo auf höhere Ereignisraten in den Placebo-Gruppen in den ACE-Hemmer-Studien als in den ARB-Studien für die Endpunkte Tod, kardiovaskulärer Tod und Myokardinfarkt zurückzuführen sind.11 Sensitivitätsanalysen, die sich auf Studien beschränken, die nach dem Jahr 2000 veröffentlicht wurden, um diesen Generationsunterschied zu kontrollieren, zeigten eine ähnliche Wirksamkeit von ACE-Hemmern im Vergleich zu Placebo und von ARBs im Vergleich zu Placebo für alle klinischen Endpunkte.11 Darüber hinaus haben neuere Studien gezeigt, dass ARBs einen stärkeren Rückgang kardiovaskulärer Ereignisse bewirken als ACE-Hemmer, insbesondere bei Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung.12,13

Ein Vorteil von ARB gegenüber ACE-Hemmern sind weniger unerwünschte Wirkungen: ARB werden im Allgemeinen besser vertragen als ACE-Hemmer.14 Es gibt auch ethnische Unterschiede bei den Risiken für unerwünschte Reaktionen auf diese Medikamente. Afroamerikaner haben ein höheres Risiko, unter ACE-Hemmern ein Angioödem zu entwickeln, als die übrige US-Bevölkerung, und chinesische Amerikaner haben ein höheres Risiko als Weiße, unter ACE-Hemmern Husten zu entwickeln.9,15

Wie ich mit diesen Medikamenten umgehe

In meiner Praxis versuche ich sicherzustellen, dass Patienten mit HFrEF, Bluthochdruck, chronischer Nierenerkrankung und koronarer Herzkrankheit mit linksventrikulärer Dysfunktion einen Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems erhalten.

Ich bevorzuge ARBs, weil die Patienten sie besser vertragen. Ich setze ACE-Hemmer bei Patienten fort, die sie bereits ohne unerwünschte Wirkungen einnehmen, und wechsle zu ARBs bei Patienten, die ACE-Hemmer später nicht mehr vertragen.

Die meisten Blutdrucksenker erhöhen das Risiko, an Gicht zu erkranken, mit Ausnahme von Kalziumkanalblockern und Losartan.16 Losartan ist der einzige ARB mit einer urikosurischen Wirkung, wenn auch einer schwachen,17,18 die auf die Hemmung des Urattransporters 1,19 zurückzuführen ist, und daher verwende ich ihn lieber als andere ARB oder ACE-Hemmer bei Patienten, bei denen gleichzeitig Gicht diagnostiziert wurde.

Die zusätzliche Gabe von Betablockern und Mineralokortikoidrezeptorblockern zu ACE-Hemmern oder ARBs ist mit einer weiteren Senkung des Sterblichkeitsrisikos bei Patienten mit HFrEF verbunden,20-22 aber einige Patienten vertragen diese Kombinationen oder optimierte Dosen dieser Medikamente nicht, weil sich die Hypotonie verschlechtert oder das Risiko einer akuten Nierenschädigung oder Hyperkaliämie steigt.

In den meisten Fällen versuche ich, ACE-Hemmer nicht mit ARBs zu kombinieren. Diese Kombination kann bei Nicht-Diabetikern mit Proteinurie, die auf eine Maximalbehandlung mit einer Klasse dieser Wirkstoffe nicht anspricht, nützlich sein, ist aber bei Patienten mit diabetischer Nephropathie mit einem erhöhten Risiko für Hyperkaliämie oder akute Nierenschäden verbunden, ohne dass sich die Raten der klinischen Folgen wie Tod oder kardiovaskuläre Ereignisse verbessern.23 Ich bevorzuge es, einen ACE-Hemmer oder einen ARB mit einer täglichen niedrigen Dosis eines Mineralokortikoidrezeptorblockers zu kombinieren, der bei der Kontrolle der refraktären Proteinurie effektiver ist.24 Diese Therapie wird mit einer geringeren Sterblichkeit, kardiovaskulären Sterblichkeit und Krankenhausaufenthalten wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit HFrEF in Verbindung gebracht,22 obwohl sie zu einer höheren Häufigkeit von Hyperkaliämie führen kann,25 und die Patienten, die sie einnehmen, müssen häufig über ihre Ernährung aufgeklärt und das Serumkalium überwacht werden.

Ich vermeide die Kombination von direkten Renininhibitoren mit ACE-Hemmern oder ARBs, da diese Kombination von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde Food and Drug Administration aufgrund der fehlenden Verringerung der Zielorganschäden und des damit verbundenen erhöhten Risikos für Hypotonie, Hyperkaliämie und Nierenversagen sowie eines leicht erhöhten Risikos für Schlaganfall oder Tod bei Patienten mit diabetischer Nephropathie kontraindiziert wurde.26

Valsartan-Sacubitril

Neprilysin ist eine membrangebundene Endopeptidase, die vasoaktive Peptide abbaut, darunter natriuretisches Peptid vom B-Typ und atriales natriuretisches Peptid.27 Die Kombination aus dem ARB Valsartan und dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril ist bei Patienten mit HFrEF im Vergleich zu einem ACE-Hemmer mit einer weiteren Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeits- und Hospitalisierungsrate um 20 % und einer Senkung der Gesamtsterblichkeit um 16 % verbunden, obwohl es bei der Kombination auch zu mehr Hypotonie und Angioödemen kommen kann.27,28

Sehr wichtig ist, dass ein ACE-Hemmer wegen des erhöhten Risikos von Angioödemen und Husten nicht zusammen mit Valsartan-Sacubitril angewendet werden kann. Bei Patienten mit HFrEF, die noch Symptome einer Herzinsuffizienz haben, wechsle ich von ACE-Hemmern oder ARBs zu Valsartan-Sacubitril. Interessanterweise zeigte eine Netzwerk-Metaanalyse, dass die Kombination von Valsartan-Sacubitril mit einem Mineralokortikoidrezeptorblocker und einem Betablocker die Sterblichkeit bei Patienten mit HFrEF am stärksten senkte.7 Ein Wort der Vorsicht: Es ist auch mit einem erhöhten Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und Nierenversagen zu rechnen.

Überwachung

Es ist von entscheidender Bedeutung, Blutdruck, Serumkalium und Nierenfunktion bei Patienten zu überwachen, die ACE-Hemmer, ARBs, Mineralokortikoidrezeptorblocker, Valsartan-Sacubitril oder Kombinationen dieser Medikamente erhalten, insbesondere bei älteren Patienten, die anfälliger für Komplikationen sind. Ich wende in meiner Klinik einen multidisziplinären Ansatz an: Ein Patientenaufklärer, ein Ernährungsberater, ein Apotheker und eine Krankenschwester für fortgeschrittene Praxis spielen eine Schlüsselrolle bei der Aufklärung und Überwachung der Patienten im Hinblick auf die Entwicklung möglicher Komplikationen durch diese Therapie oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

In einer kürzlich durchgeführten bevölkerungsbasierten Kohortenstudie wurde ein Zusammenhang zwischen der Einnahme von ACE-Hemmern und einem relativen Anstieg der Lungenkrebsinzidenz um 14 % nach 10 Jahren im Vergleich zu ARBs festgestellt,29 aber dies stellt möglicherweise kein großes absolutes Risiko dar (berechnete Number Needed to Harm von 2.970 nach 10 Jahren ACE-Hemmer-Einnahme) und sollte gegen die durch die Einnahme eines ACE-Hemmers erzielte Verbesserung der Morbidität und Mortalität abgewogen werden. Weitere Studien mit langfristiger Nachbeobachtung sind erforderlich, um diesen möglichen Zusammenhang zu untersuchen.

Merkwürdigkeiten

• Die Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems ist ein Eckpfeiler in der Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• ARBs sind ebenso wirksam wie ACE-Hemmer und haben ein besseres Verträglichkeitsprofil.
• ACE-Hemmer verursachen bei Afroamerikanern mehr Angioödeme und bei chinesischen Amerikanern mehr Husten als in der übrigen Bevölkerung.
• ACE-Hemmer und die meisten ARBs (mit Ausnahme von Losartan) erhöhen das Risiko für Gicht.
• Die Kombination von Betablockern und Mineralokortikoidrezeptorblockern mit ACE-Hemmern oder ARBs und in letzter Zeit die Verwendung der Valsartan-Sacubitril-Kombination haben sich für Patienten mit HFrEF zunehmend als vorteilhaft erwiesen.

Dieser Artikel wurde aus dem Cleveland Clinic Journal of Medicine übernommen. 2019 September;86(9):608-611

Über den Autor

Dr. Rincon-Choles praktiziert in der Abteilung für Nephrologie und Bluthochdruck im Cleveland Clinic Glickman Urological and Kidney Institute. Er ist außerdem Assistenzprofessor für Medizin am Cleveland Clinic Lerner College of Medicine der Case Western Reserve University und medizinischer Leiter des East Cleveland Dialysis Center der Ohio Renal Care Group.

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