Acetaminophen-Überdosierung

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Acetaminophen ist eine häufige toxische Einnahme, die in den Vereinigten Staaten jedes Jahr zu über 400 Todesfällen durch fulminantes Leberversagen führt. Dieses allgegenwärtige rezeptfreie Analgetikum gilt bei einer täglichen Einnahme von weniger als 4 g als sicher. Größere Mengen können jedoch tödlich sein und zu hepatischer Toxizität und fulminantem Leberversagen führen. Acetaminophen wird in der Leber metabolisiert. Etwa 90 % werden mit Glucuronid oder Sulfat konjugiert, um ungiftige Metaboliten zu bilden, während 5 % durch das Cytochrom-p450-Mischfunktions-Oxidase-Enzym zu einem toxischen Metaboliten, N-Acetyl-p-Benzochinon-Imin (NAPQI), metabolisiert werden.

Bei normaler Dosierung wird NAPQI durch Glutathion (GSH) zu ungiftigen Metaboliten entgiftet. Bei einer Überdosierung von Paracetamol sind die Konjugationswege jedoch überlastet, was zu einer erhöhten NAPQI-Konzentration und einer Erschöpfung von GSH führt, was letztlich eine Leberschädigung zur Folge hat. Trotz der Schwere von Paracetamol-Überdosierungen und -Verschluckungen gibt es mit Acetylcystein ein wirksames Gegenmittel. Dieses sollte so schnell wie möglich verabreicht werden, um die Leberschädigung zu minimieren.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Paracetamol-Überdosis hat?

Die Paracetamol-Toxizität sollte auf der Liste der Differentialdiagnosen ganz oben stehen, wenn eine absichtliche Einnahme vermutet wird. In der Anfangsphase kann der Patient asymptomatisch sein oder nur unspezifische Symptome aufweisen. Der Kliniker muss bei jeder Überdosierung einen niedrigen Verdachtsindex für diese toxische Substanz haben. Die akute Einnahme von Paracetamol führt im Allgemeinen zu einer Toxizität bei Dosen von mehr als 7,5-10 Gramm bei Erwachsenen und 150 mg/kg bei Kindern. Die chronische Einnahme von supra-therapeutischen Dosen kann bei gefährdeten Bevölkerungsgruppen (vor allem bei chronischen Alkoholikern) ebenfalls zu Leberschäden führen.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Akute Paracetamol-Vergiftungen entwickeln sich in vier Phasen nach der Einnahme. In den ersten 24 Stunden können die Patienten asymptomatisch sein oder unspezifische Symptome und Befunde wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Blässe und Lethargie aufweisen. In der zweiten Phase, die 24-48 Stunden nach der Einnahme beginnt, können die Patienten Anzeichen einer hepatischen Toxizität entwickeln, sind aber klinisch asymptomatisch. Am häufigsten werden in der zweiten Phase erhöhte Leberenzyme beobachtet, obwohl es Studien gibt, die darauf hinweisen, dass dies auch in der ersten Phase auftreten kann.

In der dritten Phase, etwa 72 Stunden nach der Einnahme, kann sich eine toxische Paracetamol-Ingestion als fulminantes Leberversagen manifestieren, einschließlich Enzephalopathie, Koagulopathie und möglicherweise fortschreitendem Multiorganversagen. In der vierten und letzten Phase, die nach 72-96 Stunden beginnt, kann es zu einer Heilung und vollständigen Genesung nach der Einnahme kommen.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Acetaminophen allein oder in Kombination ist für etwa 15 % der Todesfälle im Zusammenhang mit Ingestionen in den Vereinigten Staaten verantwortlich. In Anbetracht der Häufigkeit dieser Einnahme und der Einfachheit der anfänglichen Labortests sollten alle Patienten mit einer möglichen Einnahme oder ungeklärtem Leberversagen auf Paracetamol-Toxizität untersucht werden. Zu den Patientengruppen mit erhöhtem Risiko für eine Hepatotoxizität durch Paracetamol gehören solche mit induzierten p450-Enzymen, die zu einer erhöhten NAPQI-Bildung führen, oder solche mit reduzierten GSH-Speichern.

Der am häufigsten anzutreffende Induktor der NAPQI-Bildung ist Ethanol. Daher besteht bei chronischen Alkoholikern ein theoretisches Risiko für eine erhöhte Toxizität, obwohl die klinische Bedeutung nicht erwiesen ist und die Behandlungsrichtlinien unverändert bleiben. In ähnlicher Weise können auch Isoniazid und Valproinsäure die Bildung von NAPQI induzieren, was zu einer erhöhten Lebertoxizität führt. Bei unterernährten Patienten sind die GSH-Speicher erschöpft, was bei Patienten mit Anorexia nervosa, chronischen Krankheiten, die zu schlechter Ernährung führen, und chronischem Alkoholismus zu einem erhöhten Risiko für Paracetamol-Toxizität führt. Nüchternheit nach einer fiebrigen Erkrankung und höheres Alter sind ebenfalls Risikofaktoren für eine Leberschädigung.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die eine Paracetamol-Überdosierung vortäuschen können

In der Anfangsphase einer akuten Paracetamol-Ingestion kann die Diagnose unklar bleiben, da die Symptome unspezifisch sind. Sobald Anzeichen einer hepatischen Toxizität festgestellt werden, ist die wichtigste konkurrierende Diagnose eine Virushepatitis. In den Entwicklungsländern ist dies die häufigste Ursache für Leberversagen, in den Vereinigten Staaten überwiegt jedoch die arzneimittelbedingte Schädigung.

Die Acetaminophen-Toxizität zeigt im Allgemeinen einen rascher fortschreitenden klinischen Verlauf und einen höheren Schweregrad der Erkrankung als andere Ursachen für Leberversagen. Die Aminotransferasen sind deutlich erhöht und die Prothrombinzeit verlängert sich bei Acetaminophen-Toxizität. Es besteht jedoch ein erhöhtes Potenzial für die Regeneration und Erholung der Leber. Viele andere Arzneimittel sind mit Lebertoxizität in Verbindung gebracht worden, aber Leberversagen ist äußerst selten. Bei Alkoholikern, bei denen die Aspartat-Transaminase (AST) mehr als 1000u/l beträgt, sollte umgehend eine Paracetamol-Toxizität festgestellt werden, da eine alkoholische Hepatitis allein selten AST-Werte von mehr als 300u/l aufweist. Die Überprüfung eines Paracetamolspiegels wird die Diagnose klären.

D. Körperliche Untersuchungsbefunde

Es gibt keine spezifischen körperlichen Untersuchungsbefunde, die die Diagnose einer Paracetamol-Toxizität klären können. Zu Beginn können die Patienten Schmerzen im rechten oberen Quadranten aufweisen. Im weiteren Verlauf der Erkrankung werden die körperlichen Befunde die eines Leberversagens sein, einschließlich Enzephalopathie mit Asterixis, Gelbsucht und möglichen Blutungen aufgrund einer Koagulopathie.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Keine

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu sichern? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Bei allen Patienten mit Verdacht auf akute Acetaminophen-Toxizität sollte ein 4-Stunden-Spiegel nach der Einnahme bestimmt und in ein Rumack-Matthew-Behandlungsnomogramm eingetragen werden. Acetaminophen-Serumspiegel bei oder über der Linie, die 200 ug/ml nach 4 Stunden und 6,25 ug/ml nach 24 Stunden verbindet, sagen durchweg Hepatotoxizität voraus und werden als wahrscheinliche Toxizitätslinie bezeichnet. Ein Wert oberhalb dieser Linie ist in Europa die Indikation für eine Acetylcysteintherapie. In den Vereinigten Staaten hat die Food and Drug Administration (FDA) den Schwellenwert für die Behandlung um 25 % gesenkt, und diese Linie der wahrscheinlichen Toxizität wird zur Festlegung der Acetylcystein-Therapie verwendet, die bei jedem Patienten eingeleitet werden sollte, dessen Acetaminophen-Spiegel bei oder über dieser Linie liegt.

Typischerweise entspricht die toxische Dosis 150 mg/kg oder 7,5-10 g, die ein gesunder Erwachsener einnimmt. Die gemeldeten Einnahmemengen sind jedoch häufig ungenau, und das Nomogramm sollte bei der Festlegung von Behandlungsentscheidungen verwendet werden. Bei Verdacht auf eine Überdosierung von Tylenol Extended Relief kann der 4-Stunden-Wert ungenau sein, so dass eine Wiederholung des Wertes nach 6 Stunden in Betracht gezogen werden sollte. Bei Medikamenten oder Erkrankungen, die die Magenentleerung verlangsamen, kann es zu einer verzögerten Absorption kommen. Wenn der Zeitpunkt zweifelhaft ist, sollte ein erster Wert gemessen werden, gefolgt von einem zweiten Wert 4 Stunden später. Bei Patienten mit nicht akuter Überdosierung ist das Nomogramm nicht sinnvoll, und die klinische Entscheidungsfindung sollte auf Anzeichen von Lebertoxizität beruhen.

Zusätzlich zu den Paracetamolspiegeln sollten Leberfunktionstests (LFTs) und Gerinnungsfaktoren bestimmt werden, um eine Leberschädigung und/oder ein Leberversagen zu ermitteln. Mehr als 24 Stunden nach der Einnahme kann der Acetaminophen-Spiegel unter der Nachweisgrenze einiger Labormethoden liegen. Bei Verdacht auf Paracetamol-Toxizität können die LFT-Werte als Entscheidungshilfe für die Behandlung herangezogen werden. Sind AST und Alanin-Transaminasen (ALT) erhöht, sollte davon ausgegangen werden, dass sich der Patient im zweiten Stadium der Paracetamol-Toxizität befindet, und eine Acetylcystein-Therapie sollte eingeleitet werden. Wenn die LFTs normal sind und der Acetaminophen-Spiegel nicht nachweisbar ist, kann die Acetylcystein-Therapie unterbleiben.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten zur Diagnosestellung angeordnet werden? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Keine

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

Keine

III. Standardmanagement.

NA

A. Sofortige Behandlung.

Wie bei allen Vergiftungen sollte eine gastrointestinale Dekontamination in Betracht gezogen werden. Alle erwachsenen Patienten, die innerhalb von 4 Stunden nach einer bekannten Paracetamol-Intoxikation von mehr als 7,5 g zu sich kommen, wach sind und ihre Atemwege schützen können, sollten Aktivkohle (1 g/kg) erhalten, es sei denn, es bestehen Gegenanzeigen. Patienten, die intubiert sind, können ebenfalls Aktivkohle erhalten, obwohl eine Intubation zu diesem Zweck nicht durchgeführt werden sollte. Coingestantien sind häufig, und Patienten mit einer Überdosis sollten auf andere Vergiftungserscheinungen untersucht werden.

Bei allen akuten Paracetamol-Ingestionen, bei denen die Konzentration über der wahrscheinlichen Lebertoxizitätsgrenze liegt, sollte eine Acetylcystein-Therapie eingeleitet werden. Die meisten empfehlen, dass alle Ingestionen oberhalb der möglichen Lebertoxizität ebenfalls sofort behandelt werden. Bei Patienten mit chronischer supra-therapeutischer Einnahme sollte Acetylcystein eingesetzt werden, wenn es Anzeichen für eine Leberschädigung gibt.

Bei Verdacht auf Acetaminopheneinnahme mit unklarem zeitlichen Verlauf sollte Acetylcystein auch dann eingesetzt werden, wenn Acetaminophen nicht nachweisbar ist, wenn es Anzeichen für eine Leberschädigung gibt. Die Wirksamkeit von Acetylcystein wurde bei Patienten mit fulminantem Leberversagen unabhängig von der Zeit nach der Einnahme nachgewiesen, und seine Anwendung wird daher bei Patienten mit Acetaminophen-induzierter Erhöhung der Leberenzyme unabhängig vom Zeitpunkt der Einnahme empfohlen.

Es gibt zwei von der FDA zugelassene Acetylcystein-Therapieschemata, ein orales und ein intravenöses (IV). Das orale Regime beginnt mit einer Ladedosis von 140 mg pro Kilogramm Körpergewicht und wird mit einer Erhaltungsdosis von 70 mg pro Kilogramm alle 4 Stunden über 17 Dosen fortgesetzt. Das IV-Schema besteht aus einer Ladedosis von 150 mg pro Kilogramm Körpergewicht über 15-60 Minuten, gefolgt von einer Infusion von 12,5 mg pro Kilogramm über 4 Stunden. Diese wird mit einer 16-stündigen Infusion von 6,25 mg pro Kilogramm abgeschlossen.

Obwohl die Wirksamkeit von Acetylcystein nachgewiesen ist, gibt es keine überzeugenden Daten, die für eine bevorzugte orale oder intravenöse Therapie sprechen. Die Entscheidung über den Verabreichungsweg sollte auf der Grundlage der Fähigkeit des Patienten, orales Acetylcystein einzunehmen und zu vertragen, sowie der Umgebung, des Zugangs und der Verfügbarkeit des Medikaments getroffen werden. Patienten, die spät oder mit Leberversagen eingeliefert werden, sollten eine IV-Therapie erhalten. Beide Formen sind relativ kostengünstig und in den meisten Krankenhäusern verfügbar.

Die Giftnotrufzentrale steht für zusätzliche toxikologische Informationen zur Verfügung und sollte bei jeder klinisch bedeutsamen Vergiftung unter der Nummer 1-800-222-1222 kontaktiert werden.

Patienten sollten auf Suizidalität und persönliche Gefährdung untersucht werden. Bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine absichtliche Einnahme besteht, sollten geeignete Selbstmordvorkehrungen getroffen werden. Für eine mögliche stationäre psychiatrische Behandlung sollte ein Psychiater hinzugezogen werden.

B. Tipps für die körperliche Untersuchung als Leitfaden für die Behandlung.

Bei der Mehrzahl der Paracetamol-Ingestionen sind die Anzeichen für eine Toxizität unspezifisch und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung nicht hilfreich. Patienten mit einer Leberschädigung sollten jedoch auf Anzeichen überwacht werden, die auf ein akutes Leberversagen hindeuten. Dazu gehören klassischerweise Enzephalopathie, Gelbsucht und Blutungen, die auf eine Koagulopathie hinweisen.

Akutes Leberversagen kann zusätzliche systemübergreifende Auswirkungen haben, die berücksichtigt werden sollten. Tachykardie kann aufgrund der systemischen Entzündungsreaktion und des hohen Outputs, der auftreten kann, auftreten. Als Folge davon und einer gestörten Glukokortikoidproduktion kann sich eine Hypotonie entwickeln. Eine Hypoglykämie kann das Bild aufgrund der verminderten hepatischen Glukoneogenese und des katabolen Zustands des Patienten verkomplizieren. Pankreatitis, akutes Atemnotsyndrom und Nierenversagen können auftreten. Zu den unmittelbaren lebensbedrohlichen Komplikationen des akuten Leberversagens gehören Hirnödem und intrakranielle Hypertonie, die eine Behandlung auf der Intensivstation und Eingriffe zur Verhinderung einer Hernie erfordern.

C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens und zur Anpassung der Behandlung.

Die Dauer der Therapie mit Acetylcystein ist bei oraler Verabreichung auf 72 Stunden und bei intravenöser Verabreichung auf 20 Stunden standardisiert worden. Der optimale Zeitpunkt für das Absetzen von Acetylcystein ist jedoch umstritten. Einige haben sich für ein frühzeitiges Absetzen der oralen Therapie bei Patienten mit normalen LFT-Werten und nicht nachweisbaren Acetaminophen-Spiegeln ausgesprochen.

Umgekehrt empfehlen viele Toxikologen bei Patienten mit erhöhten LFT-Werten und nachweisbaren Acetaminophen-Spiegeln die Fortsetzung der Acetylcystein-Therapie, bis eine signifikante Besserung eintritt (d. h. Acetaminophen wurde metabolisiert und die LFT-Werte sind normal oder nahezu normal). Daher sollten Acetaminophen-Spiegel und LFTs bei Patienten mit Anzeichen einer Leberschädigung, die eine Acetylcystein-Therapie erhalten, alle 12 Stunden überwacht werden, um den Behandlungsverlauf angemessen zu bestimmen.

Patienten, die Anzeichen einer signifikanten Lebertoxizität aufweisen, sollten engmaschig auf Anzeichen eines fulminanten Leberversagens überwacht werden und sollten eine Multisystem-Überwachung erhalten. Die Gerinnungsparameter sollten regelmäßig überprüft werden, ebenso wie Elektrolyte, Kreatinin, Glukose und der Säure-Basen-Status des Patienten.

Die meisten Patienten werden sich vollständig erholen; bei einer kleinen Anzahl ist jedoch eine Lebertransplantation erforderlich, um zu überleben. Es wurden Anstrengungen unternommen, prognostische Kriterien zu entwickeln, um die Notwendigkeit einer Lebertransplantation genau vorherzusagen. Obwohl alle untersuchten Kriterien gewisse Einschränkungen aufweisen, sind die King’s College-Kriterien (KCC) die am weitesten akzeptierten und am besten validierten.

Nach diesen Kriterien ist eine Lebertransplantation in Notfällen bei Patienten mit Paracetamol-Vergiftung mit einem arteriellen pH-Wert von weniger als 7,3 oder allen folgenden Merkmalen indiziert: Enzephalopathie des Grades III oder IV, Prothrombinzeit von mehr als 100 Sekunden und Serumkreatinin von mehr als 3,4 mg/dl. Patienten mit diesen prognostischen Indikatoren sollten umgehend in ein tertiäres Versorgungszentrum verlegt werden, um eine Lebertransplantation zu erwägen.

D. Langfristige Behandlung.

Bei Patienten, die den anfänglichen Insult überleben, ohne dass eine Transplantation erforderlich ist, ist die Prognose gut und eine vollständige Genesung von der Paracetamol-Toxizität ist in 5-10 Tagen zu erwarten. Bei versehentlicher Überdosierung sollte eine Beratung zur sicheren Paracetamol-Dosierung erfolgen. Bei Patienten mit absichtlicher Überdosierung sollte eine psychiatrische Beratung und Behandlung eingeleitet werden, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen der Behandlung

Die Hauptnebenwirkung der oralen Acetylcystein-Behandlung sind Übelkeit und Erbrechen. Die orale Dosis sollte wiederholt werden, wenn der Patient innerhalb von 1 Stunde nach Erhalt dieses Gegenmittels erbricht. Die am häufigsten gemeldete unerwünschte Reaktion auf die intravenöse Behandlung ist eine anaphylaktoide Reaktion, die bei 15 % der Patienten, die intravenöses Acetylcystein erhalten, beobachtet wurde. Diese Reaktion verschwindet häufig mit Therapien wie Diphenhydramin und gelegentlich Kortikosteroiden und Bronchodilatatoren. Es sind jedoch auch lebensbedrohliche Reaktionen aufgetreten.

In der Regel kann die Acetylcystein-Infusion nach Abklingen der Reaktion ohne zusätzliche Schwierigkeiten mit einer langsameren Geschwindigkeit wieder aufgenommen werden. Die schwerwiegendsten unerwünschten Wirkungen von intravenösem Acetylcystein wurden bei Kindern beobachtet, bei denen ein Hirnödem und eine Hyponatriämie aufgrund von unsachgemäß gemischtem oder dosiertem Acetylcystein auftraten.

IV. Management bei Komorbiditäten

N/A

A. Niereninsuffizienz.

Keine Änderung der Standardbehandlung. Eine Dosisanpassung an Acetylcystein ist nicht erforderlich.

B. Leberinsuffizienz.

Es liegen keine Daten vor, die darauf hindeuten, dass Patienten mit chronischer Leberinsuffizienz anfälliger für Paracetamol-Toxizität sind, und im Allgemeinen ist es bei Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen nicht wahrscheinlicher, dass eine arzneimittelinduzierte Lebertoxizität auftritt.

C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz

Keine Änderung der Standardbehandlung.

D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung

Keine Änderung der Standardbehandlung.

E. Diabetes oder andere endokrine Probleme

Keine Änderung der Standardbehandlung.

F. Malignität

Keine Änderung der Standardbehandlung.

G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide usw.).

Keine Änderung der Standardbehandlung.

H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD)

Keine Änderung der Standardbehandlung.

I. Gastrointestinale oder Ernährungsprobleme

Patienten mit Unterernährung haben ein höheres Risiko für eine Paracetamol-Toxizität. Es wird jedoch keine Änderung der Standardbehandlung empfohlen.

J. Hämatologische oder Gerinnungsprobleme

Keine Änderung der Standardbehandlung.

K. Demenz oder psychiatrische Erkrankungen/Behandlung

Bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Depression oder früheren Selbstmordversuchen sollte der Verdachtsindex für eine absichtliche Paracetamol-Einnahme gesenkt werden. Es sollten Suizidvorkehrungen getroffen und eine psychiatrische Beratung in Betracht gezogen werden. Bei der Entlassung müssen Anstrengungen unternommen werden, um einen Plan zur Patientensicherheit zu erstellen. Ansonsten gibt es keine Änderungen in der medizinischen Standardbehandlung.

A. Überlegungen zur Entlassung während des Krankenhausaufenthalts.

Der Zeitpunkt der Paracetamol-Einnahme, die letzten Paracetamol-Werte und die LFT-Werte sollten bei der Entlassung von Patienten mit Paracetamol-Toxizität ohne weiteres verfügbar sein. Alle Anzeichen für eine Leberschädigung und vermutete Komplikationen sollten klar beschrieben werden. Wenn der Patient eines der KCC für eine Lebertransplantation erfüllt, muss dies angegeben werden, und es müssen geeignete Pläne für eine Lebertransplantationsbewertung beschrieben werden. Außerdem sollte der Verlauf der Acetylcystein-Therapie mit Parametern für das Absetzen klar sein. Aktive Suizidgedanken sollten ebenfalls angegeben werden.

B. Voraussichtliche Dauer des Aufenthalts.

Die Dauer des Aufenthalts bei Paracetamol-Toxizität hängt von der Schwere der Einnahme und der Lebertoxizität ab. Bei Patienten mit normalen LFT-Werten, die Acetylcystein intravenös erhalten, kann eine vollständige Therapie bis zu 20 Stunden dauern. Bei der Mehrzahl der Patienten kommt es zu keiner signifikanten Leberschädigung, und der Krankenhausaufenthalt beträgt in der Regel 2-3 Tage. Bei Patienten mit Leberversagen erfolgt die Genesung im Allgemeinen innerhalb von 5-10 Tagen. Bei Patienten, die eine Transplantation benötigen, ist der Krankenhausaufenthalt jedoch deutlich länger.

C. Wann ist der Patient entlassungsfähig?

Patienten können sicher entlassen werden, wenn eine Acetylcystein-Therapie nicht mehr angezeigt ist und keine Suizidgefahr besteht. Bei Patienten mit normalen LFT-Werten und nicht nachweisbaren Paracetamolspiegeln kann dies vor Abschluss der vollständigen 72-stündigen oralen Acetylcystein-Therapie erfolgen. Bei Patienten mit Anzeichen einer Leberschädigung kann dies mehrere Tage über das standardisierte Schema hinaus dauern.

Wann sollte eine klinische Nachuntersuchung vereinbart werden und mit wem.

Eine Nachuntersuchung sollte mit einer allgemeinmedizinischen Klinik in 1-2 Wochen vereinbart werden. Diejenigen, die eine signifikante Leberschädigung haben, sollten ambulant die Gastroenterologie aufsuchen. Weitere Termine sollten auf die zugrundeliegende Ursache für die toxische Ingestion ausgerichtet sein. Bei Patienten mit unbeabsichtigter Paracetamol-Vergiftung kann eine Überweisung zur Schmerztherapie angezeigt sein. Patienten mit einer absichtlichen Paracetamolvergiftung sollten eng mit der Psychiatrie zusammenarbeiten und benötigen möglicherweise eine stationäre Behandlung. Zur Verhinderung künftiger Selbstmordversuche sollten Hilfsquellen und Berater in der Gemeinde ermittelt werden.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um einen optimalen ersten Klinikbesuch zu ermöglichen.

Keine

Welche Tests sollten ambulant vor oder am Tag des Klinikbesuchs angeordnet werden.

Keine für die Mehrheit der Patienten. Bei Patienten, deren LFTs bei der Entlassung noch leicht erhöht waren, sollte eine Nachuntersuchung im Labor erfolgen, um eine Normalisierung der Anomalien sicherzustellen.

E. Überlegungen zur Unterbringung.

Die häufigste Überlegung zur Unterbringung bei Paracetamol-Ingestion ist die Verlegung in die stationäre Psychiatrie. Bei Patienten mit absichtlicher Ingestion kann nach Abschluss der Acetylcystein-Behandlung eine stationäre psychiatrische Therapie erforderlich sein.

F. Prognose und Patientenberatung.

Bei Patienten, die frühzeitig mit Acetylcystein behandelt werden, sind Leberschäden selten, und bei der Mehrheit der Patienten treten keine Langzeitfolgen auf. Bei Patienten, die erst später oder mit größeren Mengen (über 12 g) behandelt werden, ist die Lebertoxizität häufiger, und es können längere Therapien erforderlich sein. Ein fulminantes Leberversagen tritt jedoch bei weniger als 1 % der Erwachsenen mit Paracetamol-Toxizität auf. Bei Patienten, die aufgrund von Paracetamol ein Leberversagen erleiden, ist die Prognose für eine vollständige Genesung besser als bei Patienten mit Leberversagen aus anderen Gründen. Dennoch ist manchmal eine Lebertransplantation erforderlich, um zu überleben, und es kommt zu Todesfällen.

A. Kernindikatorstandards und Dokumentation.

NA

B. Angemessene Prophylaxe und andere Maßnahmen zur Verhinderung einer Wiederaufnahme.

Für diese Aufnahme ist eine Standardprophylaxe der tiefen Venenthrombose (TVT) indiziert, es sei denn, der Patient wird aufgrund eines Leberversagens schwer koagulopathisch. Bei Verdacht auf absichtliche Ingestion sollte eine Suizidprophylaxe eingeleitet werden. Sturzprophylaxe kann bei Patienten mit verändertem mentalen Status aufgrund von Coingestiva oder hepatischer Enzephalopathie angezeigt sein. Die Patienten müssen über eine angemessene Paracetamol-Dosierung aufgeklärt werden, und bei absichtlicher Einnahme ist eine psychiatrische Intervention angezeigt.

VII. Was ist die Beweislage?

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