Akzelerierte Hypertonie:

67-jährige Frau mit HTN und DM mit schmerzlosem Sehverlust

Andrew Doan, M.D., Ph.D., Stephen Russell, MD

Februar 21, 2005

Hauptbeschwerde: 67-jährige Frau mit Bluthochdruck (HTN) und Diabetes (DM) in der Anamnese, die über einen allmählichen, schmerzlosen Sehverlust bei OD klagt und sich in der Netzhautklinik vorstellt, um eine zweite Meinung zu ihrer diabetischen Retinopathie einzuholen.

Geschichte der aktuellen Erkrankung: In einer anderen Augenklinik wurde ihr gesagt, dass für ihre diabetische Retinopathie OD nichts mehr getan werden könne. Die Patientin berichtet über eine allmähliche Verschlechterung der Sehkraft OD. Sie klagt nicht über Schmerzen, Kopfschmerzen oder andere Probleme. Ihre Blutzuckerwerte liegen zwischen 80 und 130, die sie „wöchentlich kontrolliert“.

PMH/FH/POH: DM behandelt mit oralen Hypoglykämika und HTN behandelt mit Atenolol. Vorgeschichte von fokalen Laserbehandlungen bei diabetischem Makulaödem OD und OS.

UNTERSUCHUNG

• Beste korrigierte Sehschärfe: 20/250 OD und 20/25 OS.
• Pupillen: Keine RAPD.
• Konfrontative VF: verengt OD und OS.
• EOM: Volle OU.
• IOD: 19 mmHg OD, 22 mmHg OS
• Vorderer Augenabschnitt: keine Irisneovaskularisation, 1-2+ NS Katarakte OD und OS.
• DFE: siehe Fotos unten.

Abbildung

OD	OS
Fotografie des rechten Fundus mit: Flammenblutungen, Punktblutungen, Makulaexsudate, ausgeprägte Makulaödeme, Mikroaneurysmen und Watteflecken. Bei der Untersuchung wurden keine Neovaskularisationen festgestellt.	Fotografie des linken Augenhintergrunds mit folgenden Merkmalen: Flammenblutungen, Punktblutungen, Makulaexsudat, Mikroaneurysmen, Watteflecken und massive subhyaloidale Blutung mit Blutüberlagerung nach oben. Bei der Untersuchung wurden keine Neovaskularisationen festgestellt.

Diskussion

Diese Frau stellt sich mit HTN und DM vor. Sie hat ein ausgeprägtes Makulaödem am rechten Auge mit Watteflecken, Flammenblutungen und intraretinalen Blutungen, die sowohl bei HTN als auch bei DM vorkommen. Allerdings erwarten wir bei diabetischer Retinopathie nicht, dass zahlreiche große Flammenblutungen auftreten. Außerdem stellte sie sich mit einer subhyaloidalen Blutung am linken Auge vor, ohne dass sich zunächst eine Neovaskularisation nachweisen ließ; wir vermuteten jedoch, dass eine Neovaskularisation die Blutungsquelle gewesen sein könnte. Dies machte uns misstrauisch, dass es eine andere Ursache als ihren Diabetes gab. Ihr Blutdruck wurde gemessen und betrug 270/110 bei einem Puls von 66. Sie war asymptomatisch. Ihr Hämoglobin-A1C-Wert betrug 6,5 %. Sie wurde von der Inneren Medizin eingewiesen, um ihren Blutdruck langsam zu senken, um eine Ischämie der Endorgane zu vermeiden. Bluthochdruck (HTN) kann Schäden an den Endorganen verursachen, z. B. am zentralen Nervensystem, am Herz-Kreislauf-System, an den Nieren und den Augen. Bei einem Blutdruck von mehr als 220 systolisch oder 120 diastolisch handelt es sich um einen dringenden Bluthochdruck, auch wenn keine Anzeichen für Endorganschäden vorliegen. Bösartige und akzelerierte HTN sind medizinische Notfälle. Eine bösartige HTN wird diagnostiziert, wenn ein Papillenödem vorhanden ist. Eine akzelerierte HTN wird diagnostiziert, wenn es Anzeichen für eine Schädigung der Endorgane ohne Papillenödem gibt, in diesem Fall der Augen. Nachdem die hypertensive Retinopathie dieser Patientin abgeklungen war, stellten wir eine Neovaskularisierung der Netzhaut im linken Auge fest. Sie erhielt eine PRP-Laserbehandlung am linken Auge.

Diagnose: Akzelerierte Hypertonie

EPIDEMIOLOGIE 1% der Patienten mit essentieller HTN entwickeln eine maligne/akzelerierte HTN. Männer > Frauen Durchschnittsalter = 40 Risikofaktoren: Rauchen, Afroamerikaner und sekundäre HTN. Vor der Therapie betrug die Lebenserwartung weniger als 2 Jahre. Die Überlebensrate nach 1 Jahr lag bei 25 % und nach 5 Jahren bei weniger als 1 %. Mit der aktuellen Therapie einschließlich Dialyse liegt die Überlebensrate nach 1 Jahr bei über 90 % und nach 5 Jahren bei 80 %.

SIGNS Augen: Watteflecken, Exsudate, Makulaödem, Flammenblutungen, Glaskörperblutungen, AV-Nicking, Arteriolenverengungen, Kupferverdrahtung der Arteriolen und Papillenödem. Kardiovaskulär: Blutdruck in beiden Armen auf Anzeichen einer Aortendissektion/Koarktation prüfen, Carotis-/Nierenblutergüsse, Palpation des Präkordiums zeigt anhaltende linksventrikuläre Hebung, 3. oder 4. Herzton mit/ohne Geräusche. Nierenversagen Neurologische Defizite Tod durch Schlaganfall, Herzversagen und Nierenversagen.

SYMPTOME Brustschmerzen Dyspnoe Neurologische Defizite Okzipitale Kopfschmerzen Visuelle Veränderungen Übelkeit/Erbrechen Krampfanfälle Veränderungen des mentalen Status

TREATMENT Behandlung der zugrunde liegenden Hypertonie

Differenzialdiagnosen

• Proliferative diabetische Retinopathie
• Hypertonie
• Blutdyskrasien
• Glaskörperblutung
• Kollagene Gefäßerkrankung